Perché si sviluppa l'ascite, come riconoscerlo e curarlo

L'ascite, o idropisia addominale, è spesso il risultato di un'altra malattia, più pericolosa e difficile da trattare. Tuttavia, l'ascite stessa può complicare la vita del paziente e portare a tristi conseguenze. La medicina moderna ha sviluppato metodi abbastanza efficaci per il trattamento dell'ascite nelle sue varie fasi. Quello che devi sapere sui primi segni di ascite, il corso del suo sviluppo e quale medico cercare aiuto?

L'ascite è un compagno frequente di malattie pericolose

In medicina, l'ascite è intesa come una condizione patologica secondaria, che è caratterizzata dall'accumulo di liquido nella cavità addominale. Molto spesso, l'ascite è causata da una violazione della regolazione del metabolismo dei fluidi nel corpo a causa di gravi condizioni patologiche.

In un corpo sano, c'è sempre un po 'di liquido nella cavità addominale, mentre non si accumula, ma viene assorbito dai capillari linfatici. Con varie malattie degli organi e dei sistemi interni, il tasso di formazione di liquidi aumenta e il suo tasso di assorbimento diminuisce. Con lo sviluppo dell'ascite, il fluido diventa sempre più, inizia a spremere gli organi vitali. Ciò contribuisce all'aggravamento dello sviluppo della malattia di base e alla progressione dell'ascite. Inoltre, poiché la maggior parte del fluido si accumula nella cavità addominale, si verifica una riduzione significativa del volume del sangue circolante. Ciò porta al lancio di meccanismi compensativi che trattengono l'acqua nel corpo. Il paziente rallenta significativamente il tasso di formazione di urina ed escrezione, mentre aumenta la quantità di liquido ascitico.

L'accumulo di liquido nella cavità addominale è di solito accompagnato da un aumento della pressione intra-addominale, alterazione della circolazione e dell'attività cardiaca. In alcuni casi, si verificano perdita di proteine ​​e disturbi elettrolitici, che causano insufficienza cardiaca e respiratoria, il che peggiora significativamente la prognosi della malattia di base.

In medicina, ci sono tre fasi principali dello sviluppo dell'ascite.

  • Ascite transitoria. In questa fase, non più di 400 ml di liquido si accumulano nella cavità addominale. È possibile identificare la malattia solo con l'aiuto di studi speciali. Le funzioni degli organi non sono compromesse. Il sollievo dei sintomi dell'ascite è possibile con la terapia per la malattia di base.
  • Ascite lieve Nella cavità addominale in questa fase si accumulano fino a 4 litri di liquido. C'è un aumento dell'addome nel paziente. In posizione eretta, si può notare un rigonfiamento della parte inferiore della parete addominale. In posizione supina, il paziente spesso lamenta mancanza di respiro. La presenza di liquido è determinata dalla percussione (toccando) o da un sintomo di fluttuazione (fluttuazioni della parete addominale opposta durante il battito).
  • Ascite stressante. La quantità di fluido in questa fase può raggiungere, e in alcuni casi addirittura superare, 10-15 litri. La pressione addominale aumenta e interrompe il normale funzionamento degli organi vitali. In questo caso, le condizioni del paziente sono gravi; deve essere urgentemente ricoverato in ospedale..

L'ascite refrattaria, che non è praticamente curabile, viene considerata separatamente. Viene diagnosticato se tutti i tipi di terapia non danno un risultato e la quantità di liquido non solo non diminuisce, ma aumenta anche costantemente. La prognosi per questo tipo di ascite è sfavorevole.

Cause di ascite

Secondo le statistiche, le principali cause di ascite addominale sono:

  • malattia del fegato (70%);
  • malattie oncologiche (10%);
  • insufficienza cardiaca (5%).

Inoltre, le seguenti malattie possono essere associate all'ascite:

  • nefropatia
  • lesione tubercolare del peritoneo;
  • malattie ginecologiche;
  • disturbi endocrini;
  • reumatismi, artrite reumatoide;
  • lupus eritematoso;
  • diabete mellito di tipo 2;
  • uremia;
  • malattie dell'apparato digerente;
  • peritonite da eziologia non infettiva;
  • violazione del deflusso della linfa dalla cavità addominale.

La comparsa di ascite, oltre a queste malattie, può contribuire ai seguenti fattori:

  • abuso di alcol che porta alla cirrosi;
  • iniezioni di droga;
  • trasfusione di sangue;
  • obesità;
  • colesterolo alto;
  • tatuaggio;
  • vivere in una regione caratterizzata da casi di epatite virale.

In tutti i casi, l'insorgenza dell'ascite è una complessa combinazione di violazioni delle funzioni vitali del corpo, che porta all'accumulo di liquido nella cavità addominale.

Segni di patologia

Uno dei principali segni esterni di ascite nella cavità addominale è un aumento delle dimensioni dell'addome. Nella posizione eretta del paziente, può appendere a forma di grembiule e in posizione supina dal cosiddetto stomaco della rana. Forse sporgenza dell'ombelico e comparsa di smagliature sulla pelle. Con l'ipertensione portale causata da un aumento della pressione nella vena porta del fegato, appare un modello venoso sulla parete addominale anteriore. Questa figura è chiamata la "testa di Medusa" per la sua lontana somiglianza con la mitologica Gorgone di Medusa, sulla cui testa c'erano serpenti contorti invece di capelli.

Compaiono dolore e una sensazione di pienezza nello stomaco. Una persona ha difficoltà a piegare il busto. Le manifestazioni esterne includono anche gonfiore di gambe, mani, viso, cianosi della pelle. Il paziente sviluppa insufficienza respiratoria, tachicardia. Possibile costipazione, nausea, eruttazione e perdita di appetito.

Negli studi di laboratorio e strumentali, il medico conferma la diagnosi e stabilisce la causa dell'ascite. Per questo vengono eseguiti ultrasuoni, risonanza magnetica, laparocentesi diagnostica e test di laboratorio. L'ecografia rivela la presenza di liquido libero nella cavità addominale e il suo volume, l'ingrossamento del fegato e della milza, l'espansione della vena cava e delle vene portale, la struttura renale compromessa, la presenza di tumori e metastasi.

La risonanza magnetica consente di studiare strato per strato di un particolare tessuto, rilevare anche una piccola quantità di liquido ascitico e diagnosticare la malattia di base che ha causato l'ascite.

Inoltre, il medico conduce uno studio usando la palpazione e le percussioni. La palpazione aiuta a identificare i segni che indicano danni a un organo specifico (fegato o milza). Le percussioni vengono utilizzate direttamente per rilevare l'ascite. La sua essenza sta nel toccare la cavità addominale del paziente e nell'analizzare i suoni di percussione. Con ascite grave, ad esempio, un suono di percussione sordo viene determinato su tutta la superficie dell'addome.

Gli esami del sangue di laboratorio mostrano una diminuzione della concentrazione di globuli rossi, un aumento del numero di leucociti e di VES, un aumento della concentrazione di bilirubina (con cirrosi) e proteine ​​della fase acuta dell'infiammazione. Un'analisi delle urine con ascite nella fase iniziale può mostrare una maggiore quantità di urina di densità inferiore, poiché l'ascite provoca deviazioni nel funzionamento del sistema urinario. Nella fase terminale, la densità dell'urina può essere normale, ma la sua quantità totale è significativamente ridotta.

Principi della terapia

I principi generali per il trattamento dell'ascite suggeriscono principalmente la terapia per la malattia di base. Il trattamento dell'ascite stesso ha lo scopo di rimuovere il liquido dalla cavità addominale e prevenire la ricaduta.

I pazienti con un primo grado di ascite non hanno bisogno di farmaci e una dieta priva di sale.

Ai pazienti con un secondo grado di ascite viene prescritta una dieta a basso contenuto di sodio e terapia diuretica. Deve essere eseguito con un monitoraggio costante delle condizioni del paziente, inclusi elettroliti sierici.

I pazienti con un terzo grado di malattia rimuovono i liquidi dalla cavità addominale e quindi la terapia diuretica in combinazione con una dieta priva di sale.

Prognosi del trattamento

L'ascite di solito indica gravi violazioni nel lavoro degli organi colpiti, ma tuttavia non è una complicanza fatale. Con una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato, è possibile eliminare completamente il fluido di ascite dalla cavità addominale e ripristinare le funzioni dell'organo interessato. In alcuni casi, ad esempio, nel cancro, l'ascite è in grado di progredire rapidamente, causando complicazioni e persino la morte del paziente. Ciò è dovuto al fatto che il decorso dell'ascite è fortemente influenzato dalla malattia di base, che può causare gravi danni a fegato, reni, cuore e altri organi.

Altri fattori influenzano la previsione:

  • Il grado di ascite. L'ascite transitoria (primo grado) non è una minaccia immediata per la vita del paziente. In questo caso, tutta l'attenzione dovrebbe essere prestata al trattamento della malattia di base.
  • È ora di iniziare il trattamento. Se l'ascite viene rilevata in una fase in cui gli organi vitali sono ancora distrutti o le loro funzioni sono leggermente influenzate, l'eliminazione della malattia di base può anche portare a un completo recupero del paziente.

Le statistiche sulla sopravvivenza dell'ascite sono anche influenzate dal tipo e dalla gravità della malattia di base. Con cirrosi epatica compensata, il 50% dei pazienti è in grado di vivere da 7 a 10 anni e con scompenso: la sopravvivenza a cinque anni non supera il 20%.

Nel cancro, l'ascite di solito appare nelle fasi successive e la sopravvivenza a cinque anni non è superiore al 50% con un trattamento tempestivo. L'aspettativa di vita media in tali pazienti è di 1-2 anni.

Con un trattamento improprio, l'ascite può causare gravi complicazioni che peggiorano la prognosi:

  • sanguinamento;
  • peritonite;
  • edema cerebrale;
  • disfunzione cardiaca;
  • grave insufficienza respiratoria.

Le ricadute dell'ascite possono anche verificarsi come effetti collaterali con un trattamento improprio. La ricorrenza è molto pericolosa, poiché nella maggior parte dei casi l'ascite non trattabile è fatale.

Trattamento conservativo di ascite addominale

Il trattamento conservativo o sintomatico dell'ascite viene utilizzato quando l'ascite addominale è in una fase iniziale di sviluppo o come terapia palliativa per l'oncologia e l'inadeguatezza di altri metodi.

In tutti i casi, l'obiettivo principale del trattamento è l'escrezione del liquido ascitico e il mantenimento delle condizioni del paziente ad un certo livello. Per questo, è necessario ridurre la quantità di sodio che entra nel corpo e rafforzare la sua escrezione nelle urine..

Risultati positivi possono essere raggiunti solo con un approccio integrato, seguendo una dieta, controllando le variazioni di peso e assumendo farmaci diuretici.

I principi fondamentali della dieta per l'ascite sono i seguenti:

  • Sale minimo. Il suo consumo eccessivo porta allo sviluppo dell'edema e quindi dell'ascite. Si consiglia ai pazienti di limitare l'assunzione di cibi salati..
  • Fluido minimo. Con ascite moderata o intensa, la norma non dovrebbe superare i 500-1000 ml di liquido nella sua forma pura al giorno.
  • Grasso minimo Mangiare cibi ricchi di grassi porta alla pancreatite.
  • Una quantità sufficiente di proteine ​​nella dieta. È la carenza di proteine ​​che può portare all'edema.

Si consiglia di mangiare varietà a basso contenuto di grassi di carne e pesce, ricotta a basso contenuto di grassi e kefir, frutta, verdura, erbe, semole di grano, composte, gelatina. Meglio cucinare al vapore o al forno.

Sono vietati carne e pesce grassi, cibi fritti, affumicati, sale, alcool, tè, caffè, spezie.

Nel trattamento dell'ascite, è necessario controllare la dinamica del peso. All'inizio della dieta priva di sale, durante la settimana viene eseguita la pesatura giornaliera. Se il paziente ha perso più di 2 kg, i farmaci diuretici non sono prescritti. Con una perdita di peso inferiore a 2 kg, la terapia farmacologica inizia la settimana successiva..

I farmaci diuretici aiutano a rimuovere il liquido in eccesso dal corpo e facilitano il passaggio di parte del fluido dalla cavità addominale al flusso sanguigno. Le manifestazioni cliniche dell'ascite sono significativamente ridotte. I principali farmaci usati in terapia sono furosemide, mannitolo e spironolattone. Su base ambulatoriale, la furosemide viene somministrata per via endovenosa non più di 20 mg una volta ogni due giorni. Rimuove il fluido dal letto vascolare attraverso i reni. Il principale svantaggio della furosemide è l'eccessiva escrezione di potassio dal corpo.

Il mannitolo viene usato insieme alla furosemide, poiché il loro effetto è combinato. Il mannitolo rimuove il fluido dallo spazio intercellulare nel letto vascolare. 200 mg somministrati per via endovenosa. Tuttavia, non è consigliabile utilizzarlo in regime ambulatoriale..

Lo spironolattone è anche un diuretico, ma può prevenire l'escrezione eccessiva di potassio..

Inoltre, vengono prescritti farmaci che rafforzano le pareti vascolari (vitamine, diosmina), farmaci che influenzano il sistema sanguigno (gelatinolo, reopoliglyukin), albumina, antibiotici.

Procedure chirurgiche

La chirurgia per l'ascite è indicata nei casi in cui l'accumulo di liquidi non può essere eliminato con un trattamento conservativo..

La laparocentesi terapeutica nell'ascite (puntura della parete addominale anteriore) è in grado di rimuovere grandi volumi di liquido - da 6 a 10 litri alla volta. La procedura viene eseguita in anestesia locale con svuotamento preliminare della vescica. Il paziente assume una posizione semi-seduta o distesa. Viene praticata una puntura nella linea mediana dell'addome tra l'ombelico e l'osso pubico. Un bisturi esegue un'incisione cutanea attraverso la quale uno strumento speciale, un trocar, viene inserito nella cavità addominale. Attraverso di esso, il liquido viene scaricato nel volume richiesto. Dopo la procedura, la ferita viene suturata. Con l'ascite, la laparocentesi può essere eseguita solo in ospedale, poiché è necessario rispettare gli standard antisettici e la padronanza della tecnica operativa. Per semplificare la procedura per quei pazienti che necessitano periodicamente di laparocentesi, viene eseguita attraverso una porta peritoneale permanente.

Un'altra procedura chirurgica efficace è l'omiopatoprenopessia. Consiste nel cucire l'omento nelle aree pretrattate della superficie del diaframma e del fegato. A causa del verificarsi del contatto tra il fegato e l'omento, diventa possibile assorbire il fluido ascitico dai tessuti vicini. Inoltre, la pressione nel sistema venoso e l'uscita del fluido nella cavità addominale attraverso le pareti dei vasi sono ridotte.

CONSIGLI - shunt portosistemico intraepatico transjugular - consente la decompressione del sistema portale ed elimina la sindrome dell'ascite. Fondamentalmente, TIPS viene eseguito con ascite refrattaria, che non è suscettibile di terapia farmacologica. Nella procedura TIPS, un conduttore viene inserito nella vena giugulare prima che entri nella vena epatica. Quindi, un catetere speciale viene passato attraverso la guida nel fegato stesso. Con l'aiuto di un lungo ago curvo, uno stent viene installato nella vena portale, creando un canale tra il portale e le vene epatiche. Il sangue viene inviato alla vena epatica a pressione ridotta, che porta all'eliminazione dell'ipertensione portale. Dopo aver eseguito TIPS in pazienti con ascite refrattaria, si osserva una riduzione del volume del fluido nel 58% dei casi.

Nonostante il fatto che l'ascite e le malattie che la causano siano piuttosto gravi e difficili da trattare, una terapia complessa tempestiva può aumentare significativamente le possibilità di recupero o migliorare la qualità della vita dei pazienti incurabili. L'ascite dovrebbe essere trattata solo sotto la supervisione di un medico, poiché la complessità della malattia di base raramente ti consente di cavartela con metodi domestici o popolari. Ciò è particolarmente vero per l'ascite causata dall'oncologia..

Ascite (idropisia)

Descrizione generale della malattia

L'ascite (idropisia) è una malattia per la quale un accumulo caratteristico di liquido libero nel peritoneo. L'idropisia è il principale segno dell'esistenza di gravi problemi di salute (ad esempio la presenza di cirrosi epatica, insufficienza cardiaca, varie neoplasie maligne).

Cause di ascite:

  • coaguli di sangue nel fegato;
  • violazione del bilancio idrico salino;
  • rigonfiamento;
  • si sviluppa un eccesso di tessuto connettivo del fegato;
  • fegato e insufficienza cardiaca;
  • tumori maligni (se la metastasi è diretta alla cavità addominale);
  • i processi infiammatori e infettivi, le reazioni allergiche che si verificano nella cavità addominale, aumentano il suo danno, che a sua volta aumenta il flusso di liquido nel peritoneo;
  • malnutrizione;
  • tubercolosi;
  • Malattie autoimmuni.

Segni di ascite:

  1. 1 forte aumento del peso corporeo;
  2. 2, l'addome aumenta uniformemente di dimensioni, la sua pelle brilla (con una grande quantità di contenuti);
  3. 3 se i volumi sono insignificanti - l'area vicino all'ombelico diventa piatta e i fianchi dell'addome iniziano a sporgere (altrimenti dicono che lo stomaco è diventato come una rana o sembra la testa di una medusa);
  4. Inizia la mancanza di respiro;
  5. 5 ernia ombelicale;
  6. 6 emorroidi;
  7. 7 vene varicose nelle gambe;
  8. 8 con decorso prolungato della malattia - le vene compaiono sullo stomaco.

Nelle malattie del fegato e del cuore, il liquido nella cavità addominale viene reclutato gradualmente, non intensivamente. Con processi infiammatori o tumori maligni - il liquido si accumula improvvisamente e bruscamente. La seconda variante del decorso della malattia è molto meno comune della prima.

Il decorso della malattia può essere diviso in 3 fasi:

  • iniziale - non più di mezzo litro di liquido libero accumulato nella cavità addominale, la cui presenza è difficile da determinare visivamente (in questa fase, l'idropisia viene trattata con una dieta e controllo sul livello consumato di acqua e sale);
  • pronunciato - l'addome è aumentato di volume, ma morbido (l'ascite è anche ben trattata in questa fase, a volte viene utilizzata la puntura e puoi sbarazzarti della malattia con l'aiuto della medicina e della dieta tradizionali);
  • terminale (vestito) - passa rapidamente alla terza fase dalla seconda se la dieta non viene seguita e il trattamento non è tempestivo (il liquido si accumula nello stomaco in grandi volumi (a volte fino a 25 litri), laparocentesi deve essere utilizzata per il trattamento in combinazione con la medicina tradizionale e la dieta.

Prodotti utili per l'ascite (idropisia)

Con l'idropisia, si consiglia di seguire la dieta Aviscen. Secondo le sue istruzioni, il paziente non dovrebbe mangiare molto e sostituire la zuppa e il borsch con un semplice brodo cotto di pollo (senza pelle), carne di coniglio o vitello magro. Puoi anche farlo bollire da pesce, funghi o olive. È necessario aggiungere al brodo prezzemolo, maggiorana, sedano, cannella, zenzero, finocchio, luppolo-suneli. Queste spezie ed erbe aiutano ad aprire i blocchi nel corpo, molti dei quali hanno direttamente un effetto positivo sul fegato..

Cereali e cereali devono essere sostituiti con noci (in particolare arachidi, nocciole e noci). È molto utile combinare le noci con il miele..

Di dolci, si consiglia di mangiare solo marmellate fatte in casa, gelatina, marshmallow.

Di frutta, puoi qualsiasi, ma solo in forma secca.

La quantità raccomandata di liquido da consumare al giorno non è superiore a 1 litro al giorno.

Tutti i cibi devono essere bolliti o al vapore e non necessariamente salati.

Medicina tradizionale per l'ascite

Per aumentare l'efficacia della terapia farmacologica nella terza fase o per curare l'ascite della prima e della seconda fase, è necessario utilizzare le ricette di medicina tradizionale:

  • Affinché il liquido in eccesso fuoriesca, è necessario bere un diuretico, ma che non darebbe un forte carico ai reni e alle complicanze. Questo effetto ha un decotto di baccelli di fagioli secchi. Per preparare 2 litri di brodo, sono necessari 2 cucchiai di baccelli tritati. Devono essere bolliti per un quarto d'ora, lasciati raffreddare (durante questo periodo il brodo si infonderà) e filtrati. Devi bere 300 millilitri al giorno in 3 dosi. Per migliorare l'effetto, prendi 1 cucchiaio di fagioli e lo stesso numero di stimmi di mais. Il metodo di preparazione e dosaggio sono simili.
  • Poiché l'ascite influisce negativamente sul lavoro del cuore e causa le sue varie patologie, è necessario rafforzare il muscolo cardiaco. Per fare questo, devi bere un decotto di adone di primavera. Un cucchiaio di adone viene versato con 400 millilitri di acqua calda. Il brodo dovrebbe essere cotto prima di andare a letto in un thermos (quindi si infonderà durante la notte). Al mattino, devi filtrare il brodo e bere 1 cucchiaio. La pausa tra i ricevimenti è di due ore. La tecnica di prendere l'infusione di adone: da 3 a 4 (cioè, hai bisogno di 3 giorni per bere un decotto ogni 2 ore per 1 cucchiaio e poi 4 giorni per riposare il corpo). Monitorare attentamente il dosaggio!
  • Le infusioni di prezzemolo e la sua radice aiuteranno a ripristinare le cellule del fegato. Esistono diverse ricette utili e molto efficaci per preparare i rimedi al prezzemolo. Primo: prendi l'erba secca di prezzemolo, trita, misura 2 cucchiai e inforna in un bicchiere di acqua calda (sempre bollita). Insistere in un contenitore sigillato o thermos per 2 ore, bere 100 millilitri al giorno per 5 ricevimenti. Il secondo - prendi una radice di prezzemolo o ¼ kg di erba secca, mettila in una punta di ferro o in una casseruola, versa un litro di latte bollito e metti a bagnomaria per mezz'ora. Il dosaggio è esattamente lo stesso della prima ricetta..
  • Buon effetto sulla zucca di fegato. Nella tua dieta, è meglio includere il porridge di zucca o solo zucca al forno con l'aggiunta di cannella e zucchero in piccole quantità.
  • Sedersi più spesso attorno al fuoco per far evaporare il fluido in eccesso. Quanto sopra Aviscen ha supportato questa tecnica di trattamento dell'ascite..

Prodotti pericolosi e dannosi con ascite (idropisia)

  • rafano, spinaci, acetosa e cipolle con aglio;
  • legumi;
  • ravanello e ravanello;
  • cavolo (qualsiasi tipo e tipo);
  • bevande alcoliche, caffè (e tutti i prodotti contenenti caffeina);
  • cibo piccante, grasso, fritto, salato, acido;
  • non puoi mangiare pane appena sfornato, prodotti da forno a base di muffin o pasta sfoglia;
  • zuppe e borscht cotti in brodo grasso;
  • le uova di gallina dovrebbero essere consumate in modo limitato (è possibile consumare un massimo di 3 uova a settimana e frittata bollita o cotta al vapore da loro);
  • formaggio a pasta dura di qualità salata o tagliente;
  • tutti gli alimenti trasformati e in scatola;
  • orzo, miglio e altri porridge grezzi scarsamente digeriti.

Tutti questi prodotti scuotono il corpo o interferiscono con il lavoro dei reni e del cuore, dello stomaco, a causa dei quali il liquido in eccesso non può lasciare il corpo, ma, al contrario, è ritardato in esso.

Diuretici per ascite

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I farmaci diuretici sono parte integrante del trattamento dell'idropisia addominale. I diuretici per l'ascite sono stati usati con successo nella medicina tradizionale dagli anni '40 e mostrano invariabilmente risultati eccellenti. La medicina tradizionale offre in alternativa erbe diuretiche per l'ascite, che danno anche un effetto terapeutico positivo..

Panoramica di ascite

Ascite (idropisia) - l'accumulo di liquido libero nella cavità addominale, al di fuori degli organi. Nella maggior parte dei casi, l'idropisia è una conseguenza di un'altra malattia: la causa principale del malfunzionamento degli organi, che porta all'accumulo di essudato e trasudato. Il volume del fluido nel peritoneo può raggiungere i 25 litri. I segni più pronunciati di ascite sono la sporgenza della cavità addominale e l'aumento di peso aumentando il volume dell'addome. La diagnosi della malattia si verifica durante un esame fisico da parte di un medico utilizzando percussioni e palpazione, nonché ultrasuoni e TC. Spesso la fonte di idropisia è la cirrosi epatica, la tubercolosi peritoneale, le metastasi peritoneali e il cancro al fegato.

Le cause di idropisia della cavità addominale possono essere:

  • malattie del fegato (cirrosi, cancro, epatite, trombosi venosa epatica);
  • malattie oncologiche (linfoma, sarcoidosi, leucemia, carcinomatosi);
  • malattie cardiache (insufficienza cardiaca, pericardite);
  • malattie del peritoneo (mesotelioma, peritonite, tumori e cisti);
  • insufficienza renale.
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Segni della malattia e sue conseguenze

La malattia può manifestarsi improvvisamente (ad esempio, a causa della trombosi venosa portale) o formarsi in sequenza per mesi. Con piccole ascite, l'addome del paziente in posizione verticale pende, e in posizione orizzontale diventa piatto, ma sporge dai lati. Con un grande volume di ascite, è pronunciato, lo stomaco è sodo e convesso, sembra lo stesso in posizione orizzontale e verticale. Il benessere del paziente peggiora in modo significativo, ci sono dolori nel peritoneo e una sensazione di oppressione dell'addome, compromissione della funzione motoria, gonfiore degli arti. L'accumulo di liquido crea una pressione sugli organi e porta a un'interruzione delle loro prestazioni. Le conseguenze possono essere disturbi metabolici, disturbi digestivi, insufficienza respiratoria e cardiaca. Spesso l'idropisia è complicata da peritonite batterica spontanea dovuta a infezione fluida.

L'ascite è una malattia pericolosa che può portare alla morte in un tempo abbastanza breve, solo circa il 50% dei pazienti vive con questa malattia fino a 2 anni. Pertanto, al minimo sospetto, è necessario consultare un medico per la diagnosi e piuttosto iniziare la terapia, il trattamento tempestivo migliora la sopravvivenza.

Metodi di trattamento

Per il trattamento dell'idropisia possono essere prescritte diete con una ridotta assunzione di liquidi e sale. Nei casi più gravi, viene eseguita la chirurgia: laparocentesi (puntura della cavità addominale per rimuovere il fluido), è possibile il cateterismo. Un trattamento più delicato è la nomina di diuretici: con l'aiuto di diuretici, è possibile prelevare circa un litro di liquido al giorno. Poiché l'ascite nella maggior parte dei casi è una conseguenza di un'altra malattia, il trattamento utilizzato dipende dalla malattia che ha causato l'ascite.

L'uso di diuretici contro varie malattie

Ascite nell'insufficienza cardiaca

Con l'ascite causata da insufficienza cardiaca, si verifica spesso edema degli arti inferiori. Una buona scelta di farmaci diuretici aiuterà a ridurre il carico sul cuore e abbassare la pressione intra-addominale. Gli esperti consigliano di prescrivere diuretici a pazienti con insufficienza cardiaca a 2-4 gradi. Con insufficienza cardiaca lieve, i diuretici tiazidici (idroclorotiazide, clortizide, indapamed, clortalidone) sono efficaci, ma con un deterioramento della circolazione sanguigna, è necessario un diuretico dell'ansa (furosemide, torasemide, bumetonide, acido etacrilico). Un effetto collaterale dei diuretici può essere l'escrezione di potassio dal corpo, quindi può essere necessaria la correzione - l'uso simultaneo di preparati di potassio o l'uso di diuretici risparmiatori di potassio (Spironolattone, Triamteren).

Ascite nella cirrosi

Con l'idropisia con cirrosi, viene prescritta una dieta priva di sale, il consumo è limitato a 1 litro al giorno. I diuretici sono usati per regolare il metabolismo del sale d'acqua. Veroshpiron è considerato uno dei farmaci comunemente usati, ma ha un effetto solo il 3 ° giorno dopo la somministrazione, quindi, nelle ascite gravi, è consigliabile combinarsi con Furosemide. Meno efficace è l'amiloride. "Bumetanide" può sostituire "Furosemide", perché ha un effetto e un effetto simili.

Ascite nell'insufficienza renale

Si raccomanda di trattare con diuretici di origine vegetale, poiché hanno un effetto più lieve sui reni. Può essere sia diuretici (Nefropil, Kanefron), sia erbe con l'effetto diuretico sotto forma di infusi e decotti (ortica, camomilla, origano, equiseto, lino, iperico, cardo mariano). In caso di infiammazione renale, che ha causato idropisia, viene utilizzata Furosemide. Se utilizzata una volta al giorno, la funzione di sospensione del sodio non è inibita.

Ascite cancerosa

Nell'ascite tumorale, la prescrizione più popolare è lo spironolattone diuretico, spesso usato insieme a Furosemide. Può essere usato "Lasix", "Diacarb" e altri mezzi simili. In questo caso, i medici raccomandano diuretici, indipendentemente dal fatto che diano un risultato pronunciato..

Raccomandazioni per l'uso di diuretici per ascite nella cavità addominale

Nel trattamento dell'idropisia della cavità addominale con farmaci diuretici, è necessario monitorare l'efficacia della terapia contando la diuresi e pesando il paziente. La terapia è efficace se il liquido escreto supera l'assunzione. Un indicatore valido è una differenza non superiore a 500 ml - per i pazienti senza edema periferico e fino a 1000 ml - per i pazienti che soffrono di edema periferico. La maggior parte dei farmaci descritti, ad eccezione di quelli di origine vegetale, sono controindicati per l'uso durante la gravidanza e l'allattamento. Possono essere usati solo come indicato da un medico..

Erbe di ascite

Per sbarazzarsi dell'ascite, è importante curare la malattia che l'ha causata. Ma per alleviare le condizioni attuali del paziente, metodi alternativi di medicina alternativa possono dare un risultato positivo. L'uso di diuretici a base vegetale in pazienti con problemi di funzionalità renale o ipersensibilità ai componenti dei diuretici sintetici è rilevante.

Con l'idropisia sulla base dell'oncologia con metastasi epatiche, il prezzemolo con latte si è dimostrato buono. Ci vorranno 0,5 litri di latte e un grosso mazzetto di prezzemolo. Bollire il latte, tritare grossolanamente il prezzemolo e versarlo nel latte. Mescolare la miscela sul fuoco più piccolo per circa 2,5 ore, quindi raffreddare e filtrare. Prendi ogni ora per 2 cucchiai. cucchiai. Conservare in un luogo freddo. Il prezzemolo può essere preparato sull'acqua. Per fare questo, versa un grosso mazzetto di prezzemolo in un litro d'acqua e fai bollire per 30 minuti. Prendi 0,5 tazze ogni ora al mattino.

I pazienti con ascite oncologica dovrebbero evitare i farmaci che aumentano la produzione di piastrine da parte del corpo, poiché ciò porta alla crescita del cancro. Questo vale per il cardo mariano, le varietà di highlander, l'ortica, gli stimmi del mais, la borsa del pastore e altre erbe diuretiche contenenti vitamina K.

Le albicocche sono utili: non solo hanno un effetto diuretico, ma contengono anche potassio, la cui quantità nel corpo è importante da reintegrare quando si consumano diuretici. Le albicocche possono essere semplicemente consumate fresche o si può preparare un decotto di frutta secca. Aiuta con edema e infusione di rosa canina, che viene utilizzata durante il giorno invece del tè.

I baccelli di fagioli hanno un effetto diuretico. Fogliame di equiseto e betulla in uguale combinazione aumentano l'effetto l'uno dell'altro. Orso di orsetto diuretico forte (orecchio dell'orso): non più di 2 g per bicchiere di acqua bollente. Le farmacie hanno una vasta selezione di raccolte diuretiche e diaforetiche, composte di componenti adatti e confezionate in sacchetti usa e getta che sono comodi da usare al posto del tè.

Approcci patogenetici alla terapia diuretica dell'ascite nei pazienti con cirrosi

L'ascite è una delle complicanze più significative della cirrosi epatica, che si verifica in circa il 40-50% dei pazienti in un periodo di 10 anni dalla diagnosi. Lo sviluppo dell'ascite è considerato un importante segno prognostico avverso della progressione della malattia.

L'ascite è una delle complicanze più significative della cirrosi epatica, che si verifica in circa il 40-50% dei pazienti in un periodo di 10 anni dalla diagnosi. Lo sviluppo dell'ascite è considerato un importante segno prognostico sfavorevole della progressione della malattia, poiché è associato al 50% di mortalità nei prossimi due anni [23, 26].

Ad oggi, i meccanismi di formazione dell'ascite nella cirrosi rimangono insufficientemente chiari. Come si accumula il fluido nella cavità addominale, qual è l'essenza fisiologica di questo processo, qual è la sua relazione con l'emodinamica centrale, lo stato dei reni e il peritoneo? Perché esattamente questa sindrome è una svolta nella vita dei pazienti con cirrosi e, indipendentemente dall'eziologia della malattia, determina l'ulteriore sopravvivenza e la qualità della vita di questi pazienti?

Inoltre, la crescita progressiva del mercato farmacologico non è quasi evidente in epatologia. Mentre in altre aree della medicina, ad esempio in cardiologia, ogni anno vengono accettati documenti di consenso per il trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca (HF), che comprende nuovi diuretici, regimi ottimizzati e approcci alla terapia. Il trattamento della sindrome dell'ascite edematosa in un paziente cardiologico è chiaramente elaborato, mentre la discussione dei principi di supervisione del paziente epatologico comporta una serie di controversie e disaccordi.

Queste e molte altre questioni oggi devono essere risolte, soprattutto per gli specialisti medici che sono coinvolti quotidianamente nel trattamento di pazienti con malattie epatiche croniche..

I meccanismi dell'ascite nei pazienti con cirrosi

Lo sviluppo dell'ascite è dovuto all'aumento della produzione di linfa nel fegato a causa del blocco del deflusso del sangue venoso da esso, ma la sua insorgenza inizia dal momento del danno agli epatociti, cioè dallo stadio dell'epatite.

I principali meccanismi di sviluppo della sindrome dell'ascite edematosa sono (Fig.):

Soffermiamoci su una considerazione più dettagliata di queste disposizioni.

Lo sviluppo della sindrome da insufficienza cellulare epatica (PCN) nei pazienti con cirrosi. È caratterizzato da:

Rilascio di vasodilatatori e citochine da parte di epatociti danneggiati. La violazione della funzione disintossicante del fegato, lo sviluppo della PCN e la chirurgia di bypass della cavità portale contribuiscono alla penetrazione di vasodilatatori, come glucagone, ossido nitrico, prostaglandina E, da epatociti danneggiati, ormone atriale sodio-uretico, peptide vasointestinale, prostaciclina, che porta a vasodilatazione generalizzata e riduzione della resistenza vascolare periferica totale (OPS). Inoltre, nell'endotelio dei vasi sanguigni del fegato, sotto l'influenza di endotossine e citochine, vengono sintetizzati potenti vasocostrittori, in particolare l'endotelina-1, che provoca spasmo vascolare. Cioè, esiste una separazione del flusso sanguigno locale e generale associato a uno squilibrio di sostanze vasodilatanti e vasocostrittive, che porta a:

Attivazione di CAC e RAAS. CAC e RAAS attivati ​​agiscono sui principali obiettivi:

I principali fattori del danno da CCC nella cirrosi sono lo spargimento di sangue con effetti tossici diretti sul miocardio di sostanze biologicamente attive (adrenalina, istamina, serotonina), disturbi dismetabolici associati a compromissione della funzionalità epatica, disturbi autonomici, iperattivazione prolungata di CAS e RAAS [7, 35, 38 ]. L'insieme di disturbi metabolici di sostanze biologicamente attive porta allo sviluppo della cosiddetta cardiomiopatia metabolica con cavità cardiache dilatate e insufficienza cardiaca. Questa condizione è aggravata dal sovraccarico funzionale cronico del cuore sullo sfondo del tipo ipercinetico di circolazione del sangue [2, 4, 6]. Cioè, con lo sviluppo della malattia epatica, si sviluppa una reazione sistemica che si realizza attraverso il coinvolgimento nel processo CCC, formando metodi di compensazione e scompenso simili all'HF con l'insorgenza della sindrome edematosa-ascitica [11, 12, 34].

I principali fattori di danno renale nella cirrosi sono:

Il danno renale si sviluppa a causa di uno squilibrio tra vasodilatazione sistemica e vasocostrizione renale. Nonostante la vasodilatazione sistemica caratteristica della cirrosi epatica, la vasocostrizione si verifica nei reni e nel fegato, il che porta a una diminuzione del tasso di filtrazione glomerulare e aumenta il livello di renina plasmatica. Il sodio viene riassorbito intensamente nei tubuli renali, causando un aumento dell'osmolarità delle urine. C'è un accumulo di liquidi nel corpo, nonostante il normale volume di urina, dieta povera di sale e terapia diuretica. Nei vasi extrarenali prevale l'espansione delle arterie e, di conseguenza, l'OTS diminuisce con lo sviluppo dell'ipotensione arteriosa. La gittata cardiaca non cambia o è persino aumentata, ma il flusso sanguigno renale efficace diminuisce a seguito della ridistribuzione del flusso sanguigno alla milza, alla pelle e ad altri organi, bypassando così lo strato corticale dei reni. Il primo segno dell'inclusione del meccanismo renale nello sviluppo dell'ascite nei pazienti con cirrosi è la ritenzione di sodio nel corpo, che si manifesta con una diminuzione dell'escrezione urinaria giornaliera di sodio nelle urine inferiore a 78 mmol / giorno [8, 16].

La ritenzione di sodio renale è una delle probabili cause dell'ascite, che precede l'accumulo di liquido ascitico. Nelle fasi iniziali, è il risultato del blocco del deflusso venoso dal fegato e della vasodilatazione primaria.

Formazione di GHG. Lo sviluppo di un forte squilibrio di sostanze vasoattive, causando lo spasmo dei sinusoidi, oltre a contribuire alla fibrogenesi attiva nel fegato, con la formazione di nodi cirrotici, porta alla rottura del canale venoso del fegato e allo sviluppo di GHG.

La reversibilità dell'ascite è determinata dallo stadio di GHG. L'ascite è potenzialmente reversibile se esiste un GHG funzionale e irreversibile se ci sono stati cambiamenti nel letto vascolare del fegato e si è formato un GHG organico [1, 11].

Il GHG funzionale (sinusoidale) è determinato [19, 23, 38]:

La PG organica si forma sullo sfondo di una citocettectonica epatica compromessa, è determinata [23]:

È importante notare che anche nella fase del PG organico viene preservata la sua componente funzionale, che può essere ridotta utilizzando la terapia farmacologica volta a correggere lo stato di CAS, RAAS, reologia del sangue e altri collegamenti patogenetici.

Blocco del deflusso venoso e linfatico dal fegato. L'aumento della pressione nel sistema portale porta a una violazione del deflusso venoso dal fegato e degli organi non accoppiati della cavità addominale, che è accompagnato da un trabocco di sinusoidi, aumento della produzione di linfa nel fegato.

Nei pazienti con cirrosi epatica, il volume del drenaggio linfatico giornaliero attraverso il dotto linfatico toracico può aumentare a 20 litri. La linfa dai vasi del fegato e gli organi spaiati scorre nella cavità addominale, forma ascite, stabilendo un equilibrio dinamico con il processo di assorbimento nei capillari intestinali.

Pertanto, è possibile condizionatamente distinguere diversi livelli di formazione di ascite, strettamente interconnessi:

Inoltre, la reversibilità di questi cambiamenti dipende dallo stadio di GHG (funzionale o organico).

Classificazione dell'ascite

A seconda della quantità di liquido ascitico e dell'efficacia della terapia, ci sono:

I criteri per l'ascite resistente (refrattaria) sono l'assenza di una diminuzione o diminuzione del peso corporeo inferiore a 200 g / die in un paziente per 7 giorni sullo sfondo di una dieta a basso contenuto di sale (5,2 g di sale da cucina al giorno) e terapia diuretica intensiva (spironolattone 400 mg / die e furosemide a 160 mg / die), nonché una riduzione dell'escrezione urinaria di sodio inferiore a 78 mmol al giorno [16, 25]. L'ascite resistente è anche menzionata in quei casi in cui non diminuisce o si ripresenta rapidamente dopo paracentesi o complicanze della terapia diuretica e non è possibile prescrivere diuretici a dosi efficaci. In pratica, i criteri per l'ascite resistente sono rilevati in meno del 10% dei pazienti con cirrosi..

Le cause dell'ascite resistente sono di solito:

Molte cause di refrattarietà all'ascite sono potenzialmente reversibili, pertanto la loro eliminazione tempestiva può aumentare significativamente l'efficacia della terapia..

Trattamento dell'ascite nei pazienti con cirrosi

Va notato che il compito di trattare l'ascite nei pazienti con cirrosi epatica è di per sé più difficile rispetto al trattamento di altre forme di accumulo di liquidi nel corpo, poiché la formazione della sindrome di ascite edematosa è una manifestazione di un significativo scompenso della malattia. Secondo i risultati di studi controllati, la comparsa di ascite peggiora significativamente la qualità della vita e aumenta il rischio di complicanze fatali della cirrosi epatica [27, 39], pertanto la sua terapia è uno dei componenti più importanti per il successo del trattamento di questi pazienti. Tuttavia, dato che complessi meccanismi neuroormonali sono coinvolti nello sviluppo dell'ascite, la disidratazione spensierata può causare solo effetti collaterali e una ritenzione di liquidi "rimbalzare".

Regime, dieta e assunzione di liquidi per i pazienti con cirrosi e ascite. Nei pazienti con ascite, non limitando l'assunzione di sale con il cibo, l'escrezione urinaria giornaliera di sodio è ridotta a 78 mmol o meno, mentre la perdita extrarenale di sodio può raggiungere i 10 mmol / giorno.

L'uso del sodio da parte di pazienti con cirrosi epatica superiore a 90 mmol / die porta allo sviluppo di ascite, poiché ogni grammo di sodio trattiene fino a 200 ml di liquido. Pertanto, con il cibo durante il giorno si consiglia di consumare non più di 90 mmol di sodio (5,2 g di cloruro di sodio), in combinazione con una limitazione fino a 1 litro al giorno della quantità di liquido. È importante considerare che la restrizione di liquidi non è indicata per i pazienti con un basso contenuto di Na nel siero (inferiore a 120 mmol / l) [16].

Fino ad oggi, non sono stati pubblicati studi che dimostrino l'effetto positivo o negativo della restrizione dell'acqua sulla risoluzione dell'ascite. La maggior parte degli esperti ritiene che nei pazienti con ascite semplice, il ruolo della restrizione idrica sia assente. Nonostante ciò, in molti centri una dieta con restrizione idrica nei pazienti con ascite e iponatriemia è diventata lo standard nella pratica clinica. Ci sono molte contraddizioni su questo tema e non è stato ancora trovato un approccio migliore. Di norma, gli epatologi trattano tali pazienti con una grave restrizione idrica. Dal punto di vista della patogenesi dell'iponatriemia, tale trattamento è illogico e può peggiorare la gravità dell'ipovolemia centrale, che provoca la secrezione neosmotica di ADH. Un aumento ancora maggiore della concentrazione di ADH circolante porta a un'ulteriore riduzione della funzione renale. Il 25-60% dei pazienti con ascite cirrotica ha un'alterazione della clearance dell'acqua libera e spesso sviluppa iponatriemia spontanea.

Gli errori nella dieta spesso causano ascite scarsamente curabile (resistente, refrattaria). Quando si consumano grandi quantità di sale, l'uso di moderni diuretici anche a dosi elevate sarà inefficace.

La dieta dovrebbe essere essenzialmente vegetariana, poiché la maggior parte degli alimenti ricchi di proteine ​​(carne, uova e latticini) sono ricchi di sodio, quindi è necessario integrare la dieta con alimenti proteici a basso contenuto di sodio. Si consiglia di utilizzare pane, burro e sale senza sale e cuocere tutti i piatti senza aggiungere sale. Sono anche mostrati cibi ricchi di potassio e oligoelementi. Il valore energetico della dieta dovrebbe essere

1500–2000 kcal contenente 70 g di proteine ​​e 90 mmol di sodio al giorno.

Si raccomanda a un paziente con ascite di limitare l'attività fisica, il che aiuta a ridurre il numero di metaboliti formati nel fegato. Inoltre, in posizione supina, il flusso sanguigno venoso e renale portale è leggermente migliorato..

Approcci generali al trattamento dell'ascite nei pazienti con cirrosi. Le indicazioni strategiche per la terapia dell'ascite includono la limitazione del sale negli alimenti e la rimozione dei farmaci dal liquido in eccesso dal corpo. Inoltre, in base alle posizioni esaminate della patogenesi dell'ascite nei pazienti con cirrosi epatica, è importante risolvere i problemi terapeutici di correzione di PG, PCN, blocco dei vasodilatatori periferici, soppressione dell'attività di CAS e RAAS, normalizzazione della funzione di CVS, reni, ecc..

Per una rimozione sicura dei liquidi dal corpo, è necessario osservare tre passaggi:

Per trasferire il liquido in eccesso dallo spazio extracellulare nel letto vascolare vengono utilizzati:

I beta-bloccanti più ottimali nei pazienti con malattie epatiche, la cui efficacia è confermata dai risultati di una meta-analisi, sono derivati ​​non selettivi del gruppo propranololo - Anaprilin in una dose selezionata individualmente di 40-80 mg / die o carvedilolo in una dose individuale di 25-50 mg / die [3, 14, 28, 31].

Tra gli ACE-inibitori in pazienti con cirrosi epatica, i farmaci di scelta sono il gruppo lisinopril in una dose selezionata individualmente (2,5-20 mg / die) o il farmaco con una doppia via di eliminazione di spirapril a 6 mg / die.

A differenza di altri rappresentanti di questa classe, sono una forma di dosaggio finita e la loro efficacia è confermata dai risultati di studi comparativi [11, 17].

Di ARA in questa categoria di pazienti, eprosartan può essere usato in una dose selezionata individualmente di 300-600 mg / die. Studi aperti hanno dimostrato l'efficacia dei farmaci di questo gruppo nei pazienti con cirrosi [32, 40].

Agenti inotropi positivi sono usati per fornire liquido in eccesso ai reni:

Per migliorare la filtrazione renale, si consiglia di:

Per il blocco del riassorbimento di urina primaria nei tubuli renali, vengono utilizzati diuretici propri (principalmente diuretici dell'ansa e antagonisti dell'aldosterone).

Terapia diuretica di pazienti con cirrosi epatica con ascite. Tenendo conto della complessa patogenesi dello sviluppo della sindrome dell'ascite edematosa, nel suo trattamento vengono utilizzati diuretici di vari gruppi farmacologici: antagonisti del recettore dell'aldosterone, risparmiatore di potassio, loop, diuretici tiazidici e inibitori dell'anidrasi carbonica. L'algoritmo per la nomina di diuretici per i pazienti con cirrosi è presentato nello schema 1.

L'azione dei diuretici nella cirrosi del fegato e dell'ascite è multiforme e consiste nel loro effetto sulle strutture renali e sui meccanismi extrarenali di regolazione del bilancio idrico-elettrolitico [9, 10], inclusa l'esposizione a livello di:

Il principio di base della terapia di scarico della sindrome edema-ascitica nei pazienti con cirrosi è quello di ottenere un effetto diuretico a sviluppo graduale e stabile, mentre il farmaco di scelta è lo spironolattone [15, 23].

In caso di refrattarietà alla terapia con antagonisti dell'aldosterone, prima di prescrivere altri diuretici che agiscono in altre aree del nefrone, è consigliabile valutare le indicazioni per l'uso di ulteriori misure terapeutiche, in particolare per la somministrazione di albumina e soluzioni colloidali sostitutive del sangue.

Con la sindrome dell'ascite edematosa grave, il volume della terapia diuretica può essere aumentato a causa di dieretici dell'ansa o tiazidici, che sopprimono il riassorbimento di sodio e acqua.

Si raccomanda l'uso combinato di diuretici escreti di potassio e risparmiatori di potassio, che aiuta a ridurre il rischio di disturbi elettrolitici [18, 21, 29].

Il dosaggio e la frequenza di assunzione del farmaco sono selezionati individualmente per ciascun paziente. Quando un paziente entra in ospedale, si raccomanda di determinare l'escrezione giornaliera di sodio, che facilita la selezione di un diuretico e il monitoraggio dell'effetto del trattamento [16].

Ai segni iniziali dell'ascite, la terapia inizia con uno dei farmaci diuretici risparmiatori di potassio, di solito lo spironolattone. In caso di guasto aggiungere il diuretico ad anello.

La presenza di segni di ascite grave richiede l'uso iniziale della terapia di combinazione, mentre lo spironolattone è prescritto come partner affidabile per i diuretici dell'ansa.

Nei pazienti con cirrosi epatica con GH moderato e grave, il trattamento con antagonisti dell'aldosterone può essere iniziato anche prima della formazione di ascite in dosi minime (25-50 mg / die) che non cambiano la diuresi come un modulatore neuroumorale, tuttavia, questo punto di vista è originale e non è ampiamente confermato test clinici.

Con la scompenso della cirrosi epatica (sotto forma di ascite), l'uso dello spironolattone è assolutamente necessario e non si può aver paura della sua combinazione con ACE-inibitori o ARA, se i diuretici attivi sono usati correttamente per ottenere una diuresi positiva. Il farmaco viene assunto in dosi elevate (100-300 mg, prescritto una volta al mattino o in due dosi al mattino ea pranzo) per un periodo di 1-3 settimane fino a quando non viene raggiunto un compenso. Successivamente, la dose di spironolattone deve essere ridotta.

Va ricordato che la concentrazione di spironolattone nel plasma sanguigno raggiunge un plateau entro il terzo giorno di trattamento e dopo la cancellazione (o la riduzione della dose del farmaco), la sua concentrazione ed effetto scompare (diminuisce) dopo tre giorni. Dopo aver ottenuto la compensazione, l'uso di alte dosi di spironalattone viene interrotto e viene presa in considerazione la questione della nomina di piccole dosi del farmaco come modulatore neuroormonale aggiuntivo..

Per il trattamento di mantenimento a lungo termine di pazienti con cirrosi, si raccomanda di utilizzare piccole dosi (25-50 mg) di spironolattone oltre agli ACE-inibitori e ai beta-adrenergici bloccanti (BAB), che consente un blocco più completo di RAAS e CAS.

Nei casi in cui è necessaria la sostituzione dello spironolattone, il farmaco di scelta è l'amiloride 10-15 mg / die.

Il rapporto ottimale di spironolattone e furosemide è 5: 2, ad esempio 100 mg di spironolattone e 40 mg di furosemide, ecc. Le dosi giornaliere massime di questi farmaci sono rispettivamente di 400 e 160 mg.

La furosemide, a sua volta, può essere inefficace con grave iperaldosteronismo, quando il sodio, non riassorbito nel ciclo di Henle, viene assorbito nel nefrone distale. Il secondo motivo è l'ipopotassiemia e l'alcalosi..

Alternativa, in caso di inefficienza, si possono prendere in considerazione i diuretici dell'ansa furosemidica per il trattamento dell'ascite nei pazienti con cirrosi epatica: Uregit (acido etacrilico) 25-50 mg / die e bumetanide, che non è più debole della furosemide ed è usato in dosi da 0,5 a 10 mg, che consente di ottenere una produzione di urina ottimale.

L'acido etacrilico e i tiazidi, come diuretici a lunga durata d'azione, sono meno indicati per i pazienti con cirrosi, poiché possono aggravare i disturbi elettrolitici sviluppati e anche dopo la loro cancellazione, possono continuare la perdita di potassio nelle urine e l'aumento dell'alcalosi.

Pertanto, in particolare, i tiazidi sono utilizzati principalmente nella fase di terapia di mantenimento e / o nell'incapacità di utilizzare lo spironolattone. Tenendo conto dei possibili effetti collaterali, i diuretici tiazidici nei pazienti con cirrosi epatica sono prescritti per un periodo non superiore a 7-14 giorni con un intervallo di 3-4 giorni.

Oltre a quanto sopra, nel 2006 in Russia è stato registrato uno dei diuretici dell'ansa più efficaci e sicuri - torasemide (Diuver). La sua dose iniziale è di 5-10 mg e, se necessario, può essere aumentata a 20 mg al giorno. La torasemide non ha solo un effetto più diuretico rispetto alla furosemide, ma ha anche una propria attività rispetto ai recettori dell'aldosterone, che le conferisce un effetto risparmiatore di potassio. Il vantaggio è l'assenza di effetti indesiderati di antagonisti dell'aldosterone (iperkaliemia, irsutismo e altri), il farmaco ha un'alta biodisponibilità (80% contro il 50% in furosemide), effetto prolungato (emivita di 3-5 ore contro 1 ora in furosemide) e lieve effetto ipotensivo. La farmacocinetica della torasemide dipende poco dalla funzionalità renale e dallo stato intestinale, il che fornisce un basso rischio di cumulo del farmaco e inferiore, rispetto a furosemide, escrezione di potassio, calcio, fosfati inorganici e magnesio.

Nel trattamento della sindrome dell'ascite edematosa nei pazienti con cirrosi, è possibile utilizzare la torasemide sia in monoterapia che in associazione con Veroshpiron. La terapia con torasemide è indicata per la scompenso dell'ascite, nonché per la prevenzione del suo verificarsi in dosi di 5-20 mg, che non causano ipopotassiemia, anche con un uso prolungato. Si consiglia di utilizzare un approccio graduale, a partire da 5 mg / die, aumentare la dose di 5 mg ogni 2-3 giorni fino a quando non si ottiene l'effetto. Nella fase ambulatoriale, non è consigliabile superare la dose giornaliera di 20 mg, poiché una quantità maggiore del farmaco richiede un frequente monitoraggio dei livelli di potassio..

Per valutare l'efficacia della terapia diuretica nei pazienti con cirrosi e ascite, sono stati condotti una serie di studi comparativi su torasemide e furosemide. Quindi, in uno studio crossover in doppio cieco, i risultati di una singola dose di furosemide (80 mg) e torasemide (20 mg) all'interno sono stati confrontati in 14 pazienti. Torasemide era superiore alla furosemide nell'attività diuretica e natriuretica. Cinque pazienti hanno mostrato una risposta debole all'assunzione di furosemide, mentre la torasemide ha causato un aumento significativo della natriuresi e della diuresi [30, 33, 36].

Allo stesso modo, in uno studio randomizzato in doppio cieco su 28 pazienti con ascite trattati con spironolattone (200 mg / die), sono stati confrontati i risultati di un trattamento di 6 settimane con torasemide (20 mg / die) e furosemide (50 mg / die). Entrambi i farmaci hanno avuto un effetto comparabile sul peso corporeo, sulla produzione di urina e sull'escrezione di acido urico, sodio e cloruro, ma nel gruppo torasemide, l'escrezione di potassio, calcio, fosfati inorganici e magnesio era inferiore [30, 33, 36].

In un gruppo di 46 pazienti con cirrosi epatica complicata da ascite (uno studio randomizzato), hanno trattato con torasemide 20 mg / die o furosemide 40 mg / die in associazione con spironolattone 200 mg / die. Se non è stato possibile ottenere una riduzione del peso corporeo di 300 g / die, le dosi di diuretici ogni 3 giorni sono state aumentate rispettivamente a 40, 120 e 400 mg / die. La torasemide ha causato un aumento più pronunciato della produzione di urina rispetto alla furosemide, sebbene i risultati complessivi del trattamento nei 2 gruppi fossero comparabili. È stato richiesto un aumento delle dosi di diuretiche in 2 pazienti del gruppo torasemide e in 9 pazienti del gruppo furosemide [33, 36].

Cioè, secondo i risultati degli studi, la torasemide può essere considerata un'alternativa alla terapia di combinazione di Furosemide + Veroshpiron in pazienti con cirrosi e ascite.

Gli inibitori dell'anidrasi carbonica non sono stati ampiamente utilizzati nei pazienti con ascite, poiché la loro soppressione del riassorbimento di sodio e acqua nel tubulo prossimale è compensata dal suo miglioramento nei segmenti tubulari localizzati distalmente.

I preparati di questo gruppo possono essere utilizzati come agenti ausiliari durante l'assunzione di diuretici attivi (loop e / o tiazide). Gli inibitori dell'anidrasi carbonica bloccano l'enzima nella regione tubulare renale prossimale, che è accompagnata da diuresi insignificante (un aumento del 10-15%), ma aumenta il carico di sodio dei tubuli sottostanti, che aumenta l'efficacia di diuretici più forti. Quando l'enzima anidrasi carbonica si esaurisce dopo 3-4 giorni di uso continuo, l'attività dell'acetazolamide diminuisce, il che richiede un'interruzione del trattamento.

Pertanto, l'acetazolamide (Diacarb) è raccomandato in una dose di 0,25 g tre volte al giorno per 3-4 giorni con una pausa di due settimane. Questa tattica terapeutica promuove l'acidificazione del mezzo, ripristina l'attività diuretica dei diuretici tiazidici e ad anello, con un uso prolungato di cui si sviluppa l'alcalosi. In combinazione con Eufillin, l'effetto diuretico di Diakarb aumenta.

Per evitare lo sviluppo di refrattarietà ed effetti collaterali dei diuretici nei pazienti con ascite, è importante valutare l'efficacia del trattamento e condurre uno screening clinico e di laboratorio con determinazione delle indicazioni per la successiva correzione del regime posologico o sospensione del farmaco.

Leggi il resto dell'articolo nel prossimo numero..

S. N. Mehdiyev, dottore in scienze mediche, professore
Yu. A. Kravchuk, candidato di scienze mediche
I.V. Subbotina
O. A. Mehdiyeva *
M.V. Shapovalov
WMA loro. S. M. Kirov, * Accademia medica statale di San Pietroburgo intitolata a I.I. Mechnikov, San Pietroburgo