GERD: trattamento con medicine e rimedi popolari. Trattamento moderno della malattia da reflusso gastroesofageo

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), il cui trattamento può essere effettuato con vari metodi, è una patologia dell'apparato digerente quando il contenuto acido dello stomaco viene gettato nell'esofago, a seguito del quale le sue pareti si infiammano. I principali sintomi di GERD sono bruciore di stomaco e comparsa di eruttazione acida. Un gastroenterologo è coinvolto nella diagnosi e nel trattamento della malattia. Se una persona ha GERD, il trattamento consisterà nell'assunzione di farmaci che riducono l'acidità del succo gastrico e proteggono la mucosa dell'esofago dall'acido. Si ottengono buoni risultati seguendo una certa dieta. Caratteristiche del corso di MRGE, sintomi, trattamento, considereremo in questo articolo.

Le cause della malattia

Spesso, la malattia da reflusso si verifica a causa di una diminuzione del tono dello sfintere esofageo inferiore e questo, a sua volta, si verifica con l'uso di caffeina e alcool, fumo, in caso di gravidanza sotto l'influenza di fattori ormonali. Quali altri potrebbero essere i motivi dello sviluppo di GERD? Il trattamento di eventuali disturbi con antispasmodici, analgesici, antagonisti del calcio può portare alla malattia da reflusso gastroesofageo. Inoltre, la sua insorgenza è possibile sullo sfondo di un aumento della pressione intra-addominale a causa di ascite, obesità, flatulenza. Le condizioni per il reflusso sono create con ernia diaframmatica, quando la pressione sulla regione inferiore dell'esofago nel torace diminuisce.

Un aumento della pressione intragastrica e il lancio del contenuto dello stomaco nell'esofago possono verificarsi con un'alimentazione pesante e frettolosa, perché quindi viene inghiottita molta aria con esso. Le stesse conseguenze sono causate dalla presenza nella dieta di una quantità in eccesso di prodotti contenenti menta piperita, ricchi di grassi animali, condimenti piccanti, cibi fritti, acqua frizzante. Un'ulcera duodenale può anche causare lo sviluppo di MRGE.

Sintomi

Si consiglia di iniziare il trattamento della malattia da reflusso il più presto possibile, altrimenti le sue manifestazioni possono causare molti problemi. Quando il contenuto dello stomaco (e questo è cibo, enzimi digestivi e acido cloridrico) entra nell'esofago, si verifica l'irritazione della sua mucosa, inizia l'infiammazione e si verifica la MRGE. I sintomi, in questo caso il trattamento sono tipici di molti disturbi esofagei. Quindi, i sintomi della malattia sono generalmente i seguenti:

  • Bruciore di stomaco - sensazione di bruciore nell'area dietro lo sterno.
  • Voce roca e tosse - con GERD, il trattamento di tali manifestazioni viene effettuato assumendo procinetici e si verificano già quando il reflusso raggiunge le corde vocali e la laringe e provoca la loro infiammazione.
  • Dolore dietro lo sterno - di solito avvertito dopo aver mangiato cibi grezzi.
  • Sanguinamento dalle vene dell'esofago: questo sintomo può essere osservato se si sono sviluppate complicazioni come ulcere o erosione. Se l'emorragia è lieve, di solito si trova sangue nelle feci e diventa nero; se è massiccio, il sangue esce dalla bocca.

Oltre ai sintomi esofagei, GERD si manifesta ed extra-esofageo. Questi sono disturbi digestivi (flatulenza, dolore addominale, nausea); patologia della faringe e della cavità orale (carie, tonsillite, distruzione dello smalto dei denti); danno agli organi ENT (polipi delle corde vocali, rinite, laringite, otite media); danno al sistema respiratorio (polmonite, asma bronchiale, bronchite, enfisema, malattia bronchiectatica); malattie del sistema cardiovascolare (angina pectoris, aritmia, ipertensione arteriosa).

Diagnostica

Mentre un gastroenterologo non ha diagnosticato GERD, il trattamento non ha senso iniziare, perché i metodi di terapia dovrebbero essere selezionati in base alle caratteristiche del processo patologico. I seguenti metodi vengono utilizzati per identificare la malattia da reflusso e determinare il meccanismo del suo sviluppo:

  • Radiografia dell'esofago. Con un tale studio, è possibile rilevare erosione, stenosi, ulcere, ernie.
  • Endoscopia dell'esofago. Questa procedura identifica anche i cambiamenti infiammatori..
  • Scintigrafia con tecnezio radioattivo. Lo studio prevede l'assunzione di dieci millilitri di proteine ​​dell'uovo con Tc11: il paziente beve un sorso di questo agente ogni venti secondi, e in questo momento viene scattata una foto ogni quattro minuti sull'halochamber. Questo metodo consente di valutare la clearance esofagea..
  • Esame di calibro degli sfinteri dell'esofago. Questa procedura consente di rilevare i cambiamenti nel tono degli sfinteri..
  • Monitorare il pH nella parte inferiore dell'esofago. Tale studio è necessario per selezionare la terapia individuale e monitorare l'efficacia dell'azione dei medicinali.

GERD: trattamento

L'obiettivo delle misure terapeutiche per questa malattia è eliminare i sintomi, combattere il reflusso e l'esofagite, migliorare la qualità della vita e prevenire le complicanze. La terapia conservativa più comunemente usata, il trattamento chirurgico della MRGE è indicato solo in casi estremi. Consideriamo in modo più dettagliato i modi per combattere la malattia. La gamma di attività comprende:

  • seguendo una dieta e un certo stile di vita;
  • assunzione di antiacidi, farmaci antisecretori e procinetici.

Raccomandazioni su dieta e regime

Indipendentemente dallo stadio e dalla gravità della MRGE, il trattamento implica il costante rispetto di alcune regole:

  • Non andare a letto o sporgersi in avanti dopo aver mangiato.
  • Non indossare abiti attillati, corsetti, cinture strette, bende - questo porta ad un aumento della pressione intra-addominale.
  • Dormire sul letto, in cui è sollevata la parte in cui si trova la testa.
  • Non mangiare di notte, evitare pasti pesanti, non mangiare cibi troppo caldi.
  • Smetti di bere alcolici e fumare.
  • Limitare l'assunzione di grassi, cioccolato, caffè e agrumi, poiché sono irritanti e ridurre la pressione dell'NPS.
  • Perdere peso se si è obesi.
  • Rifiuta di assumere farmaci che causano reflusso. Questi includono antispasmodici, p-bloccanti, prostaglandine, anticolinergici, tranquillanti, nitrati, sedativi, inibitori del canale del calcio.

Farmaci per la malattia da reflusso. Antiacidi e alginati

Tali farmaci per il trattamento della MRGE vengono utilizzati quando le manifestazioni della malattia sono moderate e poco frequenti. Gli antiacidi devono essere assunti dopo ogni pasto (da un'ora e mezza a due ore) e di notte. La droga principale di questo gruppo è Almagel.

Gli alginati creano una spessa schiuma sulla superficie del contenuto dello stomaco e, per questo motivo, ritornano all'esofago ad ogni episodio di reflusso, esercitando così un effetto terapeutico. A causa del contenuto antiacido, gli alginati producono un effetto neutralizzante l'acido, allo stesso tempo formano un film protettivo nell'esofago, che crea un gradiente di pH tra il suo lume e la mucosa e protegge quindi la mucosa dagli effetti negativi del succo gastrico.

procinetici

Questi farmaci ripristinano il normale stato fisiologico dell'esofago aumentando il tono dello sfintere inferiore, migliorando la clearance e migliorando la peristalsi. Il principale mezzo di terapia patogenetica della MRGE è il farmaco procinetico Motilium. Normalizza l'attività motoria del tratto digestivo superiore, ripristina la motilità attiva dello stomaco e migliora la coordinazione antroduodenale. "Motilium" è ben tollerato se è necessaria una terapia a lungo termine, riduce la percentuale di recidive.

Inibitori della pompa protonica

Se viene diagnosticata la MRGE con esofagite, i procinetici vengono somministrati in combinazione con inibitori della pompa protonica. Di norma, viene utilizzata la nuova generazione "Pariet". A causa del suo uso, la secrezione acida diminuisce, si notano dinamiche positive delle manifestazioni cliniche della malattia. I pazienti parlano di una diminuzione dell'intensità o persino della completa scomparsa del bruciore di stomaco, una diminuzione del dolore.

Con GERD, il regime di trattamento per procinetici e inibitori della pompa protonica viene utilizzato come segue: vengono prescritti 20 milligrammi del farmaco Pariet e 40 milligrammi di Motilium al giorno.

Terapia nei bambini piccoli

Nei bambini, il reflusso provoca rigurgito frequente. Il trattamento prevede diverse fasi:

  • Terapia posturale È necessario nutrire il bambino in posizione seduta, tenendolo ad un angolo di 45-60 gradi. Alla fine della poppata, questa posizione deve essere mantenuta per altri venti o trenta minuti, dopo di che il bambino può essere messo sulla schiena, mentre la testa deve essere sollevata con un angolo di 30 gradi.
  • Correzione dietetica. Si raccomanda di ridurre la quantità unica di alimenti per bambini, aumentando il numero totale di poppate. Se viene eseguito l'allattamento al seno, la madre dovrebbe assumere addensanti per il latte materno. Ai bambini allattati al seno vengono mostrate miscele contenenti gomma, come Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR o amido di riso, ad esempio Enfamil AR.
  • Anche il trattamento della MRGE nei bambini piccoli non richiede l'assunzione di agenti procinetici (Motilium, Motilak, Cerucal), antiacidi (Fosfalugel) e farmaci antisecretori (Losek). Il dosaggio deve essere selezionato solo da uno specialista.

Terapia nei bambini più grandi

Di grande importanza nel trattamento della malattia da reflusso è la correzione dello stile di vita del bambino.

  • Solleva l'estremità del letto dove si trova la testa di almeno quindici centimetri. Una misura così semplice riduce la durata dell'acidificazione dell'esofago..
  • È necessario introdurre restrizioni dietetiche per i bambini: ridurre il contenuto di grassi nella dieta e aumentare il contenuto di proteine, ridurre la quantità di cibo consumato ed eliminare gli alimenti irritanti (succhi di agrumi, cioccolato, pomodori).
  • È necessario sviluppare nel bambino l'abitudine di non mangiare di notte, di non mentire dopo aver mangiato.
  • È necessario assicurarsi che il bambino non indossi abiti attillati, non si sieda per molto tempo, chinandosi.

Come trattamento medico, come negli adulti, vengono utilizzati antiacidi, di solito sotto forma di sospensione o gel (Almagel, Fosfalugel, Maaloks, Gaviscon), agenti procinetici (Motilak, Motilium), "Cerucal"). La scelta di un farmaco specifico e la determinazione del dosaggio viene effettuata dal medico curante.

Intervento chirurgico

A volte, al fine di ripristinare la normale funzione del cardiaco, si deve ricorrere a un'operazione volta ad eliminare il reflusso. Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono le seguenti:

  • complicanze della MRGE (sanguinamento ripetuto, stenosi);
  • inefficienza della terapia conservativa;
  • polmonite da aspirazione frequente;
  • diagnosi di sindrome di Barrett con displasia alta;
  • necessità di giovani pazienti con MRGE in terapia antireflusso a lungo termine.

L'eliminazione del reflusso viene spesso effettuata tramite fundoplication. Tuttavia, questo metodo non è privo di inconvenienti. Quindi, il risultato dell'operazione dipende interamente dall'esperienza del chirurgo, a volte dopo l'intervento chirurgico rimane una necessità di cure mediche, c'è il rischio di morte.

Attualmente, varie tecniche endoscopiche hanno iniziato ad essere applicate ai focolai della metaplasia: elettrocoagulazione, distruzione laser, distruzione fotodinamica, coagulazione del plasma di argon, resezione locale endoscopica della mucosa esofagea.

Rimedi popolari

Nelle fasi iniziali di GERD, il trattamento alternativo può essere molto utile. In generale, puoi affrontare la malattia in queste fasi semplicemente osservando il regime antireflusso e cambiando il tuo stile di vita. Se la malattia è lieve, invece degli antiacidi per il sollievo del bruciore di stomaco, possono essere utilizzate varie medicine tradizionali per rafforzare e proteggere la mucosa dell'esofago, migliorare il tono dello sfintere e ridurre l'acidità del succo gastrico. Con un decorso grave del processo patologico, non sarà possibile fare a meno della terapia farmacologica e in presenza di complicanze, è generalmente richiesto un intervento chirurgico. Pertanto, il trattamento della MRGE con rimedi popolari è piuttosto un metodo ausiliario e preventivo. Può essere usato in aggiunta a regimi altamente efficaci di terapia farmacologica..

La medicina di erbe è molto popolare tra le persone. Ecco alcune ricette per la medicina tradizionale per il trattamento della malattia da reflusso.

  • Combina l'erba secca tritata di achillea (20 grammi), erba di San Giovanni (20 grammi), celidonia (10 grammi) e camomilla (20 grammi). Versare un cucchiaio della miscela con un bicchiere di acqua bollente e lasciare per quindici minuti. La soluzione filtrata deve essere presa uno o due bicchieri al giorno..
  • Mescolare fiori di calendula (20 grammi), fiori di camomilla (5 grammi), foglie di farfara (20 grammi). Due cucchiai di miscela versano un bicchiere di acqua bollente per trenta minuti. Prendi un'infusione tesa prima dei pasti (per venti minuti), un cucchiaio da tre a quattro volte al giorno.
  • Combina erba di iperico (20 grammi), fiori di camomilla (5 grammi), foglie di piantaggine (20 grammi). Due cucchiai di miscela versano un bicchiere di acqua bollente per trenta minuti. Prendi il brodo filtrato prima dei pasti (venti minuti), un cucchiaio tre volte-quattro volte al giorno.
  • Versare due cucchiai di semi di lino con due bicchieri di acqua bollente e insistere per otto ore. Infuso filtrato da prendere mezzo bicchiere tre volte al giorno prima dei pasti per 5-6 settimane.
  • Spremi il succo della patata e prendilo prima dei pasti (venti minuti), un quarto di tazza quattro volte al giorno per tre settimane.
  • Friggere il grano saraceno fino a marrone scuro. Schiaccia la massa risultante in polvere e usala tre o quattro volte al giorno con un pizzico.
  • Puoi fermare rapidamente il bruciore di stomaco masticando un pezzo di acetosa di cavallo o di radice di calamo. Queste piante hanno la capacità di ridurre l'acidità del succo gastrico e quindi ridurre il suo effetto dannoso sulla mucosa dell'esofago. L'acetosa e il calamo proteggono anche la mucosa dagli effetti dannosi dell'acido cloridrico.

Il trattamento della MRGE con rimedi popolari comporta non solo la fitoterapia, ma anche l'uso di acque minerali. Dovrebbero essere utilizzati nella fase finale della lotta contro la malattia o durante le remissioni al fine di consolidare i risultati. Nella malattia da reflusso sono efficaci le acque alcaline e debolmente mineralizzate come Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya. Devono essere bevuti, leggermente riscaldati, poiché il gas fuoriesce durante il processo di riscaldamento. Tuttavia, la temperatura non deve superare i 40 gradi, altrimenti i sali precipiteranno. Usare acqua minerale calda e degassata dovrebbe essere quaranta minuti prima di un pasto in un bicchiere per un mese. Dopo aver bevuto, si consiglia di sdraiarsi per venti minuti.

Trattamento chirurgico della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini

L'American Journal of Gastroenterology ha pubblicato un articolo di Diego M. Diaz et al. sui risultati del trattamento chirurgico della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) nei bambini (Am J Gastroenterol. 2005; 100 (8): 1844-1852). L'articolo presenta i dati di un ampio studio dei risultati precoci e a lungo termine del trattamento chirurgico di un folto gruppo di pazienti con GERD condotto da chirurghi pediatrici dell'Egleston Children's Hospital, Atlanta, USA. Gli autori hanno studiato il livello di rischio di operazioni ripetute e i fattori che possono influenzarlo..

Burping nei bambini

La sindrome da rigurgito è una delle ragioni più comuni per cui i genitori di bambini piccoli contattano un pediatra e un chirurgo. Un reflusso patologico (non fisiologico) del contenuto dello stomaco nell'esofago è chiamato reflusso gastroesofageo (malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)). Tra i principali sintomi di GERD vi sono rigurgito, vomito, violazione del tasso di aumento di peso nei bambini piccoli, bronchite cronica, anemia, ecc..

Il problema del trattamento del reflusso gastroesofageo è alla giunzione tra pediatria, chirurgia pediatrica e neurologia. Quindi, ad esempio, nei bambini con un meccanismo antireflusso immaturo, il rigurgito e il vomito si verificano facilmente con regime e volume di alimentazione selezionati in modo errato, come reazione a miscele artificiali, al minimo segno di processi infettivi. Numerosi studi confermano che il meccanismo di regolazione nervosa del meccanismo antireflusso nei bambini è un componente complesso e può essere facilmente disturbato a causa di fattori esterni e interni. Ciò è particolarmente comune nei neonati a rischio: tossicosi in gravidanza, taglio cesareo, parto complicato, prematurità, ecc. Tra le cause del reflusso gastroesofageo ci sono disturbi congeniti nella struttura dell'esofago e dello stomaco (ernia iatale, calasia esofagea, ecc.).

Il reflusso gastroesofageo e le sue complicanze vengono sempre più diagnosticati nella pratica pediatrica. La gamma di tecnologie utilizzate nel trattamento della MRGE è piuttosto ampia. Il trattamento di solito comprende adattamenti all'alimentazione e alla dieta, ai farmaci e, se necessario, alla chirurgia. Le indicazioni per la chirurgia includono: GERD congenita, GERD associato a malattie concomitanti e GERD, che non è suscettibile di terapia farmacologica. La chirurgia antireflusso mira ad eliminare i sintomi associati alla MRGE.

Opinione dei chirurghi EMC

Victor Rachkov, MD, capo del reparto chirurgico della clinica pediatrica EMC:

"Siamo d'accordo con gli autori, che credono che l'operazione di scelta nel trattamento del reflusso gastroesofageo sia la fundoplicatio di Nissen. Lo abbiamo dimostrato con la nostra esperienza nel trattamento di questo gruppo di pazienti. Questo tipo di intervento chirurgico è ampiamente utilizzato nelle principali cliniche chirurgiche per bambini in Europa e negli Stati Uniti. L'essenza dell'operazione è quella di creare una valvola antireflusso artificiale che prevenga lo sputo e il vomito. L'operazione di Nissen è considerata una manipolazione chirurgica efficace e relativamente sicura e il tipo di accesso può essere "aperto" o laparoscopico. Il moderno sviluppo della chirurgia pediatrica consente di eseguire la maggior parte delle operazioni da un accesso minimamente invasivo.

I primi rapporti sull'uso della chirurgia laparoscopica nei bambini con MRGE sono apparsi in letteratura nel 1993. Si ritiene che la fundoplicatio, e in particolare la fundoplicatio di Nissen, sia attualmente la seconda procedura chirurgica più comune eseguita nei bambini negli Stati Uniti d'America. La nostra esperienza con tecniche mini-invasive ci consente di concludere che gli interventi laparoscopici sono caratterizzati da un periodo di recupero più rapido, un periodo di tempo più breve prima di iniziare una dieta normale e una degenza ospedaliera più breve rispetto agli interventi chirurgici "aperti" standard.

Secondo i dati pubblicati, la percentuale di interventi chirurgici antireflusso non riusciti va dal 10 al 25%. Secondo vari autori, i gruppi di bambini con un rischio aumentato di fundoplicatio inefficace che richiedono operazioni ripetute includono bambini con malattie respiratorie croniche, malattie del sistema nervoso centrale sottoposti a chirurgia per atresia esofagea e bambini di età inferiore a 1 anno. Una delle aree urgenti della ricerca scientifica nella chirurgia pediatrica è identificare le cause della ricaduta della MRGE dopo interventi chirurgici e sviluppare un algoritmo per il trattamento della MRGE per ottenere il miglior risultato. I chirurghi pediatrici dell'ospedale pediatrico Egleston di Atlanta, negli Stati Uniti, hanno svolto un ottimo lavoro in questo settore. Hanno condotto uno studio analitico di follow-up di follow-up di case history di oltre 450 bambini di età inferiore a 5 anni sottoposti a fundoplicatio. Il follow-up medio è stato di 36,2 mesi. Sulla base di una seria analisi matematica dei risultati immediati ea lungo termine del trattamento, è stata valutata l'efficacia dell'intervento e sono stati studiati i fattori di rischio per lo sviluppo della recidiva di MRGE. Secondo gli autori, il numero di operazioni ripetute dopo la fundoplicatio laparoscopica di Nissen (LFN) era significativamente più elevato rispetto a dopo la fundoplicatio di Nissen (FNL) aperto.

I chirurghi dell'EMC Children's Clinic hanno partecipato attivamente alla ricerca sul problema del trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo nei bambini, in stretta collaborazione con il Dipartimento di Chirurgia Pediatrica dell'Università Russa di Medicina Nazionale. N.I. Pirogov. I risultati di questi studi sono stati pubblicati in numerosi articoli e presentati a congressi e congressi, anche all'estero. I nostri dati si basano sui risultati del trattamento per 265 bambini trattati con chirurgia laparoscopica di Nissen. L'età media dei pazienti operati è di 4,7 anni. Il periodo di follow-up per i pazienti operati è superiore a 7 anni. I nostri studi hanno identificato gruppi a rischio di recidiva di malattia simili agli autori americani. Abbiamo anche notato un basso livello di complicanze intraoperatorie (2,3%). Tuttavia, nel nostro gruppo di osservazione, abbiamo notato un rischio significativamente più basso della necessità di operazioni ripetute dopo LFN - 5,6% (nello studio dei colleghi di Atlanta - 14,05%) a causa dell'uso dei nostri metodi chirurgici di chirurgia laparoscopica minimamente invasiva di fundoplicatio ”.

Il testo completo dell'articolo "Risultati della chirurgia antireflusso nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini" in russo può essere letto qui.

Malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini

La malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini è una malattia cronica causata da un regolare reflusso del contenuto dello stomaco o del duodeno nel lume dell'esofago. I principali sintomi della MRGE comprendono bruciore di stomaco, eruttazione e violazione dei processi di deglutizione. Il regime di trattamento per la malattia dipende dalla gravità della patologia e dall'età del bambino.

Cause della malattia

La malattia da reflusso gastroesofageo nell'infanzia è una conseguenza diretta del reflusso gastroesofageo. La condizione è un reflusso patologico del contenuto dello stomaco nel lume dell'esofago, che provoca un cambiamento nello stato della mucosa. Le principali cause del reflusso gastroesofageo sono:

  • insufficienza dello sfintere inferiore dell'esofago;
  • diminuzione della clearance esofagea (tasso di rilascio del tubo esofageo);
  • violazione della motilità dello stomaco e del tratto gastrointestinale.

Le deviazioni nel sistema nervoso autonomo, l'obesità e l'ernia diaframmatica possono provocare lo sviluppo di tali condizioni. Nutrizione sbilanciata, aumento della formazione di succo gastrico, aumento frequente della pressione intra-addominale a causa di costipazione, aumento della formazione di gas, ecc., Patologia dell'apparato respiratorio, trattamento con alcuni gruppi di farmaci possono servire come fattori che provocano la MRGE;.

Classificazione della malattia

La classificazione si basa sul grado di danno alla mucosa esofagea e sulla forza dei sintomi extraesofagei. Esistono malattie da reflusso gastroesofageo senza esofagite e MRGE con esofagite. In quest'ultimo caso, la malattia ha 4 fasi:

  • Il primo. Accompagnato da arrossamento locale e gonfiore della superficie mucosa.
  • Il secondo. Diagnosticato con gonfiore totale, determinato dalla presenza di aree localizzate con placca fibrosa, aree erose.
  • Il terzo. Aumenta il numero di erosioni localizzate in diverse parti dell'esofago.
  • Il quarto. Accompagnato dalla formazione di ulcere sanguinanti, pronunciato restringimento dell'esofago e formazione dell'esofago di Barrett.


L'esofago di Barrett è una delle complicazioni della malattia

Il terzo tipo di malattia è la MRGE, accompagnata da una ridotta motilità dell'esofago cardiaco (distale). Ha tre gradi, che sono indicati dalle lettere A, B, C. "A" è espresso in una moderata violazione delle funzioni dello sfintere di chiusura, la sua apertura a breve termine di 1-2 cm.

"B" - in questa fase, vengono determinati i segni più pronunciati di insufficienza sfinterica, l'apertura si verifica di 3 o più centimetri. La "C" è caratterizzata da segni di significativa insufficienza dello sfintere cardiaco dell'esofago, la sua apertura prolungata sopra le gambe diaframmatiche.

Sintomatologia

I sintomi di GERD sono divisi in due gruppi. Il primo include segni associati al lavoro del tratto gastrointestinale - esofageo. Il secondo - extra-esofageo - è rappresentato non correlato all'attività del tratto gastrointestinale. Nei neonati e nei bambini in età prescolare primaria, il principale segno della malattia è il vomito, sputi regolari e scarso aumento di peso. A volte il vomito include strisce di sangue fresco.

Nei bambini di età avanzata e negli adolescenti con sviluppo di MRGE, viene monitorato un quadro clinico chiaro dei disturbi dell'apparato digerente. Molto spesso vengono registrati disfagia (violazione della deglutizione) e bruciore di stomaco grave. Indipendentemente dall'età, il bambino può manifestare insonnia, dipendenza dal tempo, mal di testa, stato emotivo instabile.

Le manifestazioni esofagee sono dovute al riflusso diretto del contenuto gastrico nel lume dell'esofago. Questi includono:

  • bruciore di stomaco;
  • eruttazione con retrogusto acido o amaro;
  • Sindrome del "punto umido" - la comparsa sul cuscino di una traccia biancastra causata dall'aumentata produzione di saliva durante il sonno e dal suo flusso libero;
  • dolore dietro lo sterno durante i pasti (odnofagia);
  • una sensazione di coma nel petto durante il pasto.

Importante! In rari casi, le manifestazioni esterne di MRGE nei bambini sono assenti. I cambiamenti caratteristici nella mucosa dell'esofago vengono diagnosticati solo con esame endoscopico.
Uno dei potenziali segni di MRGE è la perdita di appetito.

I sintomi extra-esofagei sono divisi in diversi gruppi.

  • Manifestazioni broncopolmonari. Si registra circa l'80% di tutti i casi di diagnosi di MRGE. Si manifesta sotto forma di asma bronchiale, sindrome ostruttiva bronchiale (si manifesta come tosse parossistica notturna, respiro corto dopo aver mangiato). Nella maggior parte dei casi, integrato da bruciore di stomaco e eruttazione.
  • Manifestazioni otorinolaringoiatriche. Rappresentato da mal di gola, marmellata di cibo durante il passaggio attraverso la gola, raucedine della voce, una sensazione di costrizione al collo. Dolore alle orecchie.
  • Manifestazioni cardiache Sullo sfondo del BBB, un bambino sviluppa aritmia sinusale, extrasistole.

Uno dei segni di GERD è la formazione di aree erosive sulla superficie dello smalto dei denti.

Probabili complicazioni

Il passaggio della malattia in una forma cronica e la mancanza di una terapia adeguata nei bambini può causare gravi complicazioni. Questo è un restringimento patologico dell'esofago, anemia postemorragica, esofago di Barrett.

Stenosi esofagea

La condizione è dovuta a un restringimento patologico del tubo dell'esofago causato da cambiamenti nella mucosa. La causa è la cicatrizzazione delle aree ulcerative. Sullo sfondo del decorso cronico della malattia e del processo infiammatorio di accompagnamento, si verifica il coinvolgimento dei tessuti paesofagi. Un bambino sviluppa periesofagite.

Anemia postemorragica

La patologia è causata da sanguinamento prolungato da sezioni erose dell'epitelio o come risultato del pizzicamento del ciclo intestinale nell'apertura diaframmatica. Con GERD possono svilupparsi le seguenti varietà di anemia: normocromica, normoregenerativa, normocitica. Nell'analisi del sangue, c'è una leggera diminuzione del ferro sierico.

Esofago di Barrett

Si riferisce a condizioni precancerose. È tipico per lui sostituire l'epitelio a più strati squamoso con uno cilindrico, che è caratteristico dello stomaco e dell'intestino. Si verifica in circa il 14% di tutti i casi di diagnosi di MRGE. Quasi sempre c'è una rinascita nel carcinoma adenocritico o squamoso delle cellule.

Misure diagnostiche

La diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo comprende non solo una storia di anamnesi e raccolta di lamentele, ma anche studi di laboratorio e strumentali. Di norma, un pediatra di un'indagine su un bambino o un genitore riceve informazioni sulla disfagia esistente, sintomo di un "punto umido". Questo è sufficiente per fare una diagnosi preliminare..

Un esame del sangue può mostrare le seguenti deviazioni: un basso livello di globuli rossi e indicatori di emoglobina - indica la presenza di anemia postemorragica, leucocitosi neutrofila o uno spostamento a sinistra della formula leucocentrica - è tipico dell'asma bronchiale.

Le seguenti tecniche strumentali sono utilizzate per diagnosticare la MRGE:

  • PHmetro intraesofageo. Lo studio aiuta a identificare GERD, determinare le cause del suo sviluppo, per valutare il danno alle superfici mucose.
  • Endoscopia (procedura obbligatoria). Permette di identificare la presenza / assenza di esofagite, la sua gravità, la motilità gastrointestinale.
  • Radiografia usando un mezzo di contrasto. Aiuta a identificare il reflusso e la malattia che provoca il suo sviluppo..
  • Biopsia. Nominato con sospetto esofago di Barrett..

Se necessario, possono essere prescritti studi come ultrasuoni, scintigrafia, impedenza, manometria del tubo esofageo.

Trattamento delle malattie

Il trattamento della MRGE nei bambini viene effettuato in tre direzioni. Questa è terapia non farmacologica, farmaci, chirurgia. Il protocollo di trattamento si basa sull'età del bambino e sulla gravità della condizione attuale. Nei bambini in età prescolare, viene praticato un approccio non farmacologico. La sua essenza sta in un modo speciale di nutrire il bambino, oltre a dormire in una posizione elevata della parte superiore del corpo.

Consigli! È meglio usare miscele antireflusso per nutrire i bambini..

La possibilità di assumere farmaci è considerata individualmente. La gravità della patologia e l'attuale benessere del bambino influenzano l'appuntamento. Quando si redige un piano di trattamento per una malattia nei bambini di una fascia di età più avanzata, si tiene conto della gravità della MRGE e delle complicanze esistenti. Il trattamento non farmacologico implica il rispetto dei principi della dieta e dello stile di vita in generale.

Raccomandazioni dei medici: dormire con la testa sollevata (l'altezza del cuscino dovrebbe essere di 14-20 cm), la normalizzazione del peso di un bambino in presenza di segni di obesità, l'esclusione dalla dieta di prodotti che possono aumentare il livello di pressione intra-addominale. Il trattamento farmacologico viene effettuato utilizzando i seguenti gruppi di medicinali:

  • accenditori della pompa protonica;
  • procinetici;
  • antiacidi;
  • farmaci per la motilità intestinale.

La combinazione di farmaci e il regime in ciascun caso sono selezionati individualmente, a seconda della forma della malattia e della sua gravità. Maggiori informazioni sui farmaci usati per trattare la MRGE qui. La malattia può essere trattata chirurgicamente. La chirurgia viene praticata in assenza di un risultato con il regime di trattamento farmacologico precedentemente prescritto.

Le indicazioni sono anche la formazione di complicanze, il decorso combinato di MRGE e ernia diaframmatica. Nella maggior parte dei casi, la fundoplicatio viene eseguita con il metodo Nissen, il metodo Dora viene praticato più raramente. Se l'istituzione medica dispone dell'attrezzatura necessaria, l'operazione viene eseguita laparoscopicamente.

Dieta

La revisione della dieta dei bambini aiuta ad alleviare i sintomi della malattia. Per i bambini, le raccomandazioni saranno le seguenti:

  • dopo l'alimentazione, il bambino deve essere tenuto in posizione eretta per circa mezz'ora;
  • mentre si allatta con un biberon, è necessario assicurarsi che il capezzolo sia sempre pieno di latte - quindi il bambino non sarà in grado di ingerire una grande quantità di aria;
  • si raccomanda di introdurre una piccola quantità di porridge di riso nella composizione di alimenti complementari;
  • durante l'alimentazione, il bambino deve ruttare più volte per eliminare l'aria in eccesso.

Suggerimenti per i bambini più grandi:

  • è necessario limitare o eliminare completamente piatti (prodotti) fritti (grassi), cioccolato, bibite gassate, bevande contenenti caffeina, agrumi, succhi di frutta, pomodori;
  • ridurre le dimensioni della porzione, evitando di mangiare troppo;
  • la cena dovrebbe aver luogo 3 ore prima di coricarsi.

Etnoscienza

Le ricette popolari possono essere utilizzate con successo come ausili. Di particolare beneficio saranno le tisane. Nell'infanzia sono consentite le seguenti ricette. È necessario combinare i semi di lino, radice di liquirizia, erba di farfara in volumi uguali. 1 cucchiaio. l mescolare la miscela con acqua bollente (250 ml) e scaldare a bagnomaria per 15 minuti.

Mescola proporzioni uguali di radice di marshmallow ed erbe di timo. 2 cucchiai. l raccolta versare acqua bollente (250 ml) e insistere per 2 ore. Combina la menta (2 parti), la valeriana (2 parti) e la celidonia (1 parte). 1 cucchiaio. l versare acqua bollente (250 ml) e cuocere a bagnomaria per 15 minuti. Prima di utilizzare il prodotto, è necessario filtrarlo. Dare 1 cucchiaio. l prima dei pasti.

Un buon effetto curativo è mostrato dall'acqua del miele. Per la sua preparazione, è consigliabile utilizzare miele floreale. In 85 ml di acqua calda, mescolare 1 cucchiaio. l Prodotto. Bevi la bevanda risultante a stomaco vuoto o tra le poppate. Il trattamento di erbe è effettuato in corsi. La durata di ciascuno è di 2 mesi con una pausa di 3 settimane. La durata totale della terapia è di 1 anno.


Il corso di medicina per GERD può essere integrato con ricette alternative

Prognosi della malattia

La prognosi della MRGE nell'infanzia è favorevole. Ma con lo sviluppo di complicanze sotto forma dell'esofago di Barrett, la probabilità di rinascita rimane. La formazione di una condizione precancerosa nell'infanzia viene diagnosticata molto raramente. Secondo le statistiche, il 30% dei giovani pazienti con una diagnosi simile svilupperà carcinoma a cellule squamose o adenocarcinoma nei prossimi 50 anni..

Prevenzione GERD

Puoi prevenire lo sviluppo della patologia nei bambini. Le raccomandazioni saranno le seguenti: corretta alimentazione, eliminazione dei motivi che provocano un aumento della pressione intra-addominale, rifiuto di assumere farmaci che possono causare lo sviluppo di reflusso.

Il reflusso gastroesofageo nei bambini è una patologia grave che richiede un trattamento obbligatorio. Ecco perché, quando compaiono i sintomi caratteristici del bambino, è necessario mostrare lo specialista del profilo e seguire un corso di terapia farmacologica.

Privorotsky V.F., Luppova N.E., Belmer S.V. e altri Il protocollo di lavoro per la diagnosi e il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini (1a, 2a parte) // Questioni di dietetica pediatrica. - 2015. - T. 13. - N. 1, C. 70-74, N. 2, S. 52-56.

Autori: Privorotsky V.F. / Luppova N.E. / Belmer S.V. / Apenchenko Yu.S. / Basalaeva N.V. / Gurova M.M. / Kamalova A.A. / Kornienko E.A. / Myzin A.V. / Gerasimova N.V. / Moiseev A.B. / Nizhevich A.A. / Pechkurov D.V. / Semin S.G. / Sitnikova E.A. / Dublino E.S. / Khavkin A.I. / Shcherbakov P.L. / Erdes S.I.

Società di gastroenterologi pediatrici

Il protocollo di lavoro per la diagnosi e il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini

Adottato al XX Congresso dei Gastroenterologi pediatrici della Russia e della CSI. Mosca. 19-21 marzo 2013.

V.F. Privorotsky, N.E. Luppova, S.V. Belmer, S.S. Apenchenko, N.V. Basalaeva, M.M. Gurova, A.A. Zvyagin, A.A. Kamalova, E.A. Kornienko, A.V. Myzin, N.V. Gerasimova, A.B. Moiseev, AA. Nizhevich, D.V. Pechkurov, S.G. Semin, E.A. Sitnikova, E.S. Dublino, A.I. Khavkin, P.L. Shcherbakov, S.I. Erdes

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una malattia cronica recidivante caratterizzata da alcune manifestazioni cliniche esofagee ed extraesofagee e da vari cambiamenti morfologici nella mucosa dell'esofago dovuti al reflusso retrograda del contenuto gastrico o gastrointestinale.

Codice per ICD-10-K21.0

La definizione classica di GERD non include:

  • sindrome da vomito funzionale e rigurgito semplice nei bambini piccoli;
  • reflusso gastroesofageo funzionale (GER).

La vera frequenza di GERD nei bambini non è nota. La frequenza di rilevazione dell'esofagite da reflusso nei bambini con malattie dell'apparato digerente è, secondo diversi autori, dall'8,7 al 17%.

Eziologia e patogenesi

GERD è una malattia multifattoriale, la cui causa immediata è GER.

GER significa il lancio involontario di contenuti gastrici o gastrointestinali nell'esofago, che interrompe il movimento fisiologico del nodulo alimentare ed è accompagnato dall'ingestione di un contenuto insolito nell'esofago che può causare danni fisico-chimici alla sua mucosa.

Tradizionalmente, si distinguono due forme di reflusso..

GER fisiologico (un concetto che ha principalmente valore teorico): a) si presenta in persone assolutamente sane di qualsiasi età; b) si nota più spesso dopo aver mangiato; c) è caratterizzato da una bassa frequenza (non più di 20-30 episodi al giorno) e da una breve durata (non più di 20 s); d) non ha equivalenti clinici; d) non porta alla formazione di esofagite da reflusso.

GER patologico (la base per la formazione di GERD): a) si verifica in qualsiasi momento della giornata; b) spesso non dipende dall'assunzione di cibo; c) è caratterizzato da un'alta frequenza (più di 50 episodi al giorno); g) porta a danni alla mucosa dell'esofago di varia gravità con la possibile formazione di manifestazioni esofagee ed extra-esofagee.

Reflusso acido - una riduzione del pH nell'esofago a 4,0 o inferiore a causa dell'ingestione di contenuti gastrici prevalentemente acidi (con un'esposizione al reflusso superiore a 5 minuti). I principali agenti dannosi: pepsina e acido cloridrico dello stomaco.

Reflusso alcalino - un aumento del pH nell'esofago a un livello> 7,5 quando la maggior parte del contenuto duodenale (ma anche il contenuto dello stomaco) entra nella sua cavità. I principali agenti dannosi: componenti della bile (acidi biliari, lisolecitina) e succo pancreatico (enzimi pancreatici).

I principali fattori che spiegano l'insorgenza di GER patologici:

  1. insufficienza cardiaca;
  2. violazione dell'autorizzazione dell'esofago;
  3. disturbi della motilità dello stomaco e del duodeno.

L'insufficienza cardiaca può essere relativa e assoluta.

La violazione della clearance dell'esofago e del dismotorio gastroduodenale è principalmente dovuta all'immaturità morfofunzionale del sistema nervoso autonomo di varie origini, nonché ai cambiamenti infiammatori nella mucosa dell'esofago, dello stomaco e del duodeno.

Secondo il quarto consenso di Maastricht, l'infezione e l'eradicazione dell'Helicobacter pylori (HP) non svolgono un ruolo decisivo nella genesi della GERD.

Tuttavia, secondo alcuni dati, i bambini con esofagite erosiva hanno significativamente più probabilità di avere l'infezione da HP rispetto ai bambini senza esofagite e con esofagite catarrale. Secondo altri dati, nei pazienti HP positivi, rispetto a HP negativi, la metaplasia dell'epitelio esofageo di tipo intestinale (esofago di Barrett) viene rilevata in modo significativamente più frequente..

Fattori predisponenti per lo sviluppo di GERD:

  1. prevalentemente in età scolare;
  2. genere maschile;
  3. eredità gravata per le malattie gastrointestinali;
  4. patologia organica della zona gastroduodenale;
  5. disregolazione vegetativa;
  6. infestazione parassitaria;
  7. focolai di infezione cronica;
  8. obesità;
  9. displasia indifferenziata del tessuto connettivo;
  10. ernia scorrevole esofagea (diaframma).

SGPOD ha un effetto negativo sul decorso della MRGE e sul raggiungimento di dinamiche positive sullo sfondo di un trattamento adeguato. La combinazione di SGPOD e reflusso duodenogastrico è un fattore di rischio per la formazione dell'esofago di Barrett nei bambini con GER a lungo termine.

Fattori che forniscono lo sviluppo di GERD (fattori che contribuiscono allo sviluppo di GER):

  1. violazione del regime e qualità del cibo;
  2. condizioni accompagnate da un aumento della pressione intra-addominale (costipazione, attività fisica inadeguata, posizione inclinata prolungata del tronco, ecc.);
  3. patologia respiratoria (asma bronchiale, fibrosi cistica, bronchite ricorrente, ecc.);
  4. alcuni farmaci (anticolinergici, sedativi e ipnotici, beta-bloccanti, nitrati, ecc.);
  5. alcuni alimenti (caffè, bevande gassate, gomme da masticare, piatti acidi, cibi grassi, ecc.);
  6. fumo, alcool;
  7. SGPOD;
  8. infezione virale (incluso erpetico), infezioni fungine dell'esofago.

La patogenesi della MRGE può essere schematicamente illustrata con l'aiuto di "scale" (analogo di "scale" H. Shey), in cui viene considerato lo squilibrio tra i fattori di "aggressività" e i fattori di "protezione" dell'esofago.

  1. GER (vedi fattori provocatori);
  2. ipersecrezione di acido cloridrico;
  3. Helicobacter pylori?
  1. meccanismi fisiologici antireflusso (inclusa la funzione antireflusso del cardias);
  2. resistenza della mucosa dell'esofago;
  3. clearance efficace dell'esofago (evacuazione tempestiva dei contenuti gastrici).

La prevalenza di fattori aggressivi su fattori protettivi crea le condizioni per la formazione di GER patologici e lo sviluppo di GERD.

I sintomi esofagei ed extra-esofagei dovrebbero essere distinti nella struttura delle manifestazioni cliniche della MRGE nei bambini.

Sintomi esofagei (esofagei):

  1. bruciore di stomaco;
  2. rigurgito;
  3. sintomo del punto umido;
  4. eruttando con aria, acido, amaro;
  5. odophagy;
  6. disfagia.

La gravità dei disturbi dispeptici superiori nei bambini è determinata principalmente dallo stato di motilità nella zona della transizione esofago-gastrica e non dallo stato morfologico della mucosa dell'esofago.

I sintomi extra-esofagei (extra-esofagei) sono rappresentati da disturbi che indicano il coinvolgimento nel processo del sistema broncopolmonare, degli organi ENT, del sistema cardiovascolare, dello smalto dei denti. GERD può anche provocare disturbi del sonno..

Il più comune nei bambini è la patologia broncopolmonare associata a GER (in particolare, sindrome bronco-ostruttiva e asma bronchiale).

Secondo varie fonti, la frequenza di GER nell'asma bronchiale nei bambini varia dal 55 all'80% (a seconda dei criteri utilizzati da vari gruppi di lavoro). Ci sono informazioni sulla relazione tra GER e altre malattie del sistema broncopolmonare: polmonite cronica, bronchite ricorrente e cronica, bronchite protratta, fibrosi cistica.

GER può causare lo sviluppo di malattie respiratorie in due modi:

  • diretto quando il materiale di aspirazione (reflusso), che entra nel lume dei bronchi, porta allo sviluppo di diskrinia, edema e broncospasmo fino all'occlusione meccanica;
  • indiretto (neurogeno), quando diskrinia, edema e broncospasmo si verificano a seguito di un riflesso dal terzo inferiore dell'esofago, che si chiude sui bronchi lungo le fibre afferenti del nervo vago. Questo riflesso dipende direttamente dalla gravità dell'esofagite..

Va ricordato i possibili effetti collaterali delle teofilline e degli ormoni glucocorticoidi, ampiamente utilizzati nel trattamento dell'asma bronchiale. Questi farmaci riducono il tono del cardias, provocando così una svolta della barriera antireflusso.

L'ostruzione bronchiale dipendente dalla GER può essere sospettata in bambini con:

  • attacchi di tosse e / o soffocamento principalmente di notte; dopo un pasto abbondante;
  • comprovata combinazione di sintomi dispeptici respiratori e "superiori" (eruttazione, bruciore di stomaco, rigurgito, ecc.);
  • effetto positivo della terapia antireflusso di prova (ex diagnosi di juvantibus) sotto forma di una riduzione rapida e pronunciata della tosse e di altri sintomi respiratori entro 2-3 giorni;
  • decorso prolungato dell'asma bronchiale, nonostante un'adeguata terapia di base.

I sintomi otorinolaringoiatrici includono: tosse costante, cibo "bloccato" nella gola o una sensazione di "nodulo" nella gola, che si sviluppa a causa di una maggiore pressione nell'esofago superiore, una sensazione di sudorazione e raucedine della voce, dolore all'orecchio.

Le aritmie dovute al riflesso esofageo sono comunemente riferite a manifestazioni cardiovascolari associate a GER..

Vi sono prove di una relazione tra GER, erosione dello smalto dei denti e sviluppo della carie.

Caratteristiche del corso di MRGE nei bambini piccoli

Nei bambini piccoli affetti da MRGE, sono più spesso segnalate lamentele di vomito e rigurgito ricorrenti. Hanno spesso vari "sintomi di ansia": perdita di peso, vomito con una fontana, vomito con una miscela di sangue o bile, nonché disturbi respiratori fino allo sviluppo di apnea e sindrome della morte improvvisa.

La frequenza di rigurgito nei bambini del primo anno di vita varia in un intervallo piuttosto ampio: dal 50-66% nella prima metà al 5-10% - entro la fine del primo anno di vita. Nel valutare la gravità del rigurgito, è consigliabile utilizzare una scala in cinque fasi di Y. Vandenplas et al. (1997):

  • 1 punto: non più di 5 rigurgiti al giorno con un volume superiore a 3 ml;
  • 2 punti: più di 5 rigurgiti al giorno con un volume di oltre 3 ml di miscela per alimentazione, in meno della metà delle poppate;
  • 3 punti: più di 5 rigurgiti al giorno fino a 1/2 della quantità della miscela introdotta per mangime, non più della metà del mangime;
  • 4 punti - rigurgito in piccoli volumi per 30 minuti o più dopo ogni poppata;
  • 5 punti: rigurgito da 1/2 a tutto il volume della miscela, almeno la metà delle poppate.

La GER patologica nei bambini del primo anno di vita, secondo la letteratura, si verifica con una frequenza dell'8-11%. Tra i motivi principali per lo sviluppo di questa condizione vi sono lesioni naturali della colonna cervicale, allergia alle proteine ​​del latte vaccino, deficit di lattasi, ernia assiale e violazione della regolazione autonomica.

Numerosi studi condotti in diversi paesi del mondo non hanno trovato una connessione tra la gravità dei cambiamenti clinici, istologici, endoscopici e pH-metrici nei bambini piccoli con GER. Nei bambini di questa fascia di età, è impossibile giudicare la presenza e la gravità dell'esofagite solo sulla base delle manifestazioni cliniche. Nei neonati pretermine, le reazioni comportamentali con reflusso sono generalmente assenti.

Un sondaggio condotto tra i genitori di bambini da 1 a 17 anni con GERD ha mostrato che oltre i 2/3 di loro hanno disturbi del sonno e delle abitudini alimentari e quasi ogni seconda persona ha meno attività sociale e successo scolastico.

PHmetro intraesofageo (monitoraggio giornaliero del pH)

Il "gold standard" per la diagnosi di GER patologico è considerato il monitoraggio del pH intra-esofageo, che consente non solo di fissare il reflusso, ma anche di determinarne la gravità, nonché di determinare l'effetto di vari momenti provocatori sulla sua insorgenza e di selezionare una terapia adeguata.

Nel valutare i risultati, utilizziamo gli indicatori normativi accettati a livello globale sviluppati da T. DeMeester (tabella).

Viene anche determinato l'indice di reflusso, che è il rapporto tra il tempo dello studio e il pH o, che impedisce il rigurgito e l'aerofagia. Posizione consigliata sul lato sinistro. Di notte, si consiglia di alzare l'estremità della culla di 10-15 cm.

Correzione dietetica. Si consiglia di utilizzare miscele condensate o coagulate contenenti glutine di carruba, amido di riso, amilopectina, ecc. (Tabella 3).

Tabella 3. Miscele antiriflesso adattate

Caseina / Proteine ​​del siero di latte

gomma (0,34 g per 100 ml)

Danon BabyNutrfflon, Paesi Bassi

gomma (0,42 g per 100 ml)

Nestlé, Svizzera, Germania

amido di riso (0,9 g per 100 ml; 80-90% di amilopectina)

gomma (0,5 e 0,41 g per 100 ml)

gomma (0,5 g per 100 ml)

amido di riso (2,1 g per 100 ml; 97-99% di amilopectina)

Quando si prescrivono miscele in cui i polisaccaridi non digeribili (gomma di carrube) vengono utilizzati come addensanti, si deve ricordare che:

  • le miscele sono medicinali e dovrebbero essere prescritte da un medico;
  • è richiesta una chiara selezione del volume della miscela nella dieta quotidiana del bambino (1/2, 1/3 o 1/4);
  • nominato per un periodo limitato;
  • sconsigliato ai bambini sani che non soffrono di rigurgito;
  • sono solo una componente dei programmi di trattamento.

Opzioni per la nomina di miscele antireflusso con polisaccaridi indigeribili:

  • al termine di ciascuna alimentazione, alla miscela adattata viene assegnata una miscela AP nella quantità di 1 / 2-1 / 4 del volume di alimentazione;
  • La miscela AR viene prescritta 1-3 volte al giorno nella quantità di alimentazione, in altri casi viene utilizzata una miscela adattata;
  • La miscela di AR è prescritta a volume pieno giornaliero per 2-4 settimane.

Un'alternativa all'uso delle miscele AP è la capacità a casa di aumentare la densità di qualsiasi miscela di latte o soia adattata utilizzando additivi addensanti specializzati. Va ricordato che sono in grado di fissare la sedia.

Con rigurgito pesante e vomito dovuti a GER patologico, il bambino può sviluppare distrofia, disidratazione e insufficienza selettiva di un numero di micronutrienti. Le carenze nutrizionali più caratteristiche sono carenza di K, P, Mg, Fe, vitamine B12, B6, PP, acido folico. Da quel momento, è consigliabile utilizzare elementi di nutrizione parenterale con successiva sostituzione con enterale.

Per la nutrizione enterale, a seconda della gravità della condizione e della tolleranza del tratto gastrointestinale, è possibile utilizzare miscele a base di idrolizzati proteici (Alfare, Pregestimil, Nutramigen, Frisopep AS, Pepti-Junior TSC, ecc. ) e miscele a base di aminoacidi (Nutrilon Amino Acids), sia in isolamento che in combinazione con normali formule fisiologiche, nonché formule ad alta viscosità (miscele AP). Il raggiungimento del normale aumento di peso è garantito aumentando il valore calorico delle miscele utilizzate..

Se entro 1-2 settimane non si manifestano effetti, è necessario prescrivere i procinetici del domperidone sotto forma di sospensione al ritmo di 2,5 ml per 10 kg di peso corporeo al giorno.

In caso di effetto positivo, il trattamento con questo farmaco continua per un'altra settimana, seguito da una diminuzione della dose giornaliera (individualmente). In assenza di effetti, un bambino viene esaminato mediante esofagogastroduodenoscopia (endoscopia) e / o esame a raggi X, ultrasuoni, test biochimici, ecc..

La questione del trattamento farmacologico complesso dei neonati con GER patologico e sindrome da rigurgito è decisa rigorosamente individualmente e la scelta del programma dipende dal caso specifico e non è soggetta a schematizzazione.

Trattamento dei bambini più grandi Trattamento non farmacologico (tabella 4)

Tabella 4. Raccomandazioni per i pazienti con MRGE sui cambiamenti dello stile di vita
  • aumentare le proteine

Le proteine ​​aumentano la pressione NPS

Il volume di contenuti gastrici e reflusso diminuisce

  • evitare cibi irritanti (succhi di agrumi, pomodori, caffè, tè, cioccolato, menta, cipolle, aglio, alcool, ecc.)

Effetto dannoso diretto. Caffè, tè, cioccolato, menta, alcool riducono anche la pressione dell'NPC

Ridurre il peso corporeo nell'obesità

Il sovrappeso è una causa stimata di reflusso

Non mangiare prima di coricarsi, non sdraiarsi dopo aver mangiato

Riduce il volume orizzontale dello stomaco

Evitare indumenti stretti, cinture strette

Aumenta la pressione intra-addominale, aumenta il reflusso

Evitare curve profonde, permanenza prolungata in posizione piegata (postura da giardiniere), sollevamento di pesi pesanti superiori a 8-10 kg su entrambe le mani, esercizi fisici associati a sovraccarico dei muscoli addominali

Stesso meccanismo d'azione

Evitare l'assunzione di una serie di farmaci: sedativi, ipnotici, tranquillanti, antagonisti di Ca, teofillina, anticolinergici

Ridurre la pressione dell'NPS o rallentare la motilità dell'esofago

Il fumo riduce significativamente la pressione degli NPS

I principali farmaci attualmente usati per trattare la MRGE nei bambini sono antiacidi, antireflusso (alginati) e farmaci antisecretori (inibitori della pompa protonica - PPI e bloccanti del recettore H2-istamina - H2GB). I farmaci antisecretori sono il principale gruppo di farmaci nel trattamento della MRGE nei bambini, ad eccezione dei pazienti con sintomi episodici.

Farmaci antisecretori. Nella maggior parte dei casi di MRGE, i PPI sono considerati farmaci di prima linea. Allo stesso tempo, l'appuntamento della terapia PPI a lungo termine senza una diagnosi stabilita di MRGE è indesiderabile. Attualmente, in Russia, l'uso della maggior parte di IPP e H2GB è consentito nei bambini di età superiore ai 12 anni..

Il farmaco esomeprazolo - Nexium in granuli e pellet (10 mg) è approvato per l'uso nei bambini dall'età di 1 anno. È registrato nella Federazione Russa come mezzo per trattare la MRGE nei bambini. L'efficacia del suo utilizzo in così giovane età ha una seria base di prove. Le compresse di esomeprazolo sono utilizzate nei bambini di età superiore ai 12 anni. Nexium per i pazienti con un peso corporeo superiore a 10 kg, ma inferiore a 20 kg, è prescritto 10 mg una volta al giorno, per i pazienti con peso corporeo pari o superiore a 20 kg, 10-20 mg una volta al giorno per 8 settimane.

Il farmaco rabeprazole (Pariet) può essere prescritto a bambini dai 12 anni di età.

Con una terapia prolungata, deve essere utilizzata la dose minima efficace del farmaco. Nella maggior parte dei casi, è sufficiente una singola dose di PPI al giorno. Gli IPP non devono essere somministrati a bambini di età inferiore a 1 anno..

Durata della terapia PPI: 8 settimane.

Uno svantaggio significativo di H2GB è lo sviluppo di tachifilassi e tolleranza con terapia prolungata. Н2ГБ è caratterizzato da una rapida insorgenza d'azione e pertanto, come gli antiacidi, possono essere efficaci se assunti "su richiesta", ma richiedono una graduale cancellazione al fine di evitare l'effetto del "rimbalzo". N2GB dovrebbe essere prescritto se è impossibile usare PPI.

Procinetici. I metodi di prova basati sull'evidenza non hanno ricevuto dati significativi sull'efficacia clinica della procinetica nella GERD, tuttavia l'esperienza positiva della loro applicazione pratica non consente di abbandonare il loro uso. Sebbene le raccomandazioni di NASPGHAN / ESPGHAN indichino effetti collaterali dei farmaci procinetici, in realtà sono estremamente rare. Per il corso del trattamento della MRGE, vengono utilizzati l'antagonista del recettore della dopamina domperidone (Motilium) e l'agonista del recettore degli oppiacei Trimebutin (Trimedat)..

Gli antiacidi e gli alginati contenenti alluminio sono efficaci nel regime terapeutico "on demand" per il bruciore di stomaco episodico. Non è raccomandato l'uso a lungo termine di antiacidi con GERD. Prestare particolare attenzione quando si prescrivono antiacidi per un lungo periodo nei bambini piccoli..

1. GER senza esofagite. variante endoscopicamente negativa di GERD:

a) preparati antiacidi, principalmente sotto forma di gel o sospensione: Phosphalugel, Maalox, Almagel e altri;

b) farmaci antireflusso (alginati - Gaviscon);

c) procinetici: domperidone (Motilium, Motilak, Motonium), trimebutin (Trimedat);

d) terapia sintomatica (ad es. trattamento della patologia respiratoria associata a GER).

Nota: secondo le raccomandazioni congiunte per la diagnosi e il trattamento della GERD nei bambini della North American Society of Pediatric Gastroenterologists, Hepatologists and Nutritionists (NASPGHAN) e della European Society of Pediatric Gastroenterologists, Hepatologists and Nutritionists (ESPGHAN) nel 2009, i farmaci che sopprimono l'acido (PPI e H2GB) sono tutti i fondamenti dei pazienti con GERD (comprese le forme non erosive), ad eccezione dei pazienti con sintomi sporadici.

Un esempio di un programma di trattamento di base:

  • Phosphalugel, 1 pacchetto (16 g) 3 volte al giorno, 1 ora dopo un pasto, per 2-3 settimane o Gaviscon (Gaviscon-forte), 5,0 x 3 volte al giorno, dopo un pasto - 2 settimane;
  • Motilium (compresse da 10 mg) - 0,25 mg / kg al giorno; con un peso corporeo superiore a 35 kg - 10 mg 3-4 volte al giorno, 15-20 minuti prima dei pasti, 2-3 settimane.

2. GERD con esofagite da reflusso di grado I:

a) farmaci antisecretori: PPI (esomeprazolo - Nexium, omeprazolo - Losek, Omez, Gastrozole, Ultop e altri; rabeprazolo - Pariet). In conformità con le raccomandazioni sull'età.

c) farmaci antireflusso (alginati - Gaviscon);

e) terapia sintomatica.

Un esempio di un programma di trattamento di base:

  • Nexium - 10 mg / die una volta - 8 settimane (vedere dosaggi correlati all'età) o rabeprazole (Pariet) - 10-20 mg / die una volta - 3 settimane;
  • Fosfalugel, 3 settimane o Gaviscon (Gaviscon-forte), 5,0 x 3 volte al giorno, dopo i pasti - 2 settimane;
  • Motilium, 3-4 settimane.

3. GERD con esofagite da reflusso II grado:

a) farmaci antisecretori: PPI (esomeprazolo-Nexium, omeprazolo-Losek, Omez, Gastrozolo, Ultop, ecc.; rabeprazolo-Pariet. Secondo le raccomandazioni sull'età);

c) farmaci antireflusso (alginati - Gaviscon).

Un esempio di un programma di trattamento di base:

  • Nexium - 10 mg / die una volta, 8 settimane (vedere dosaggi correlati all'età) o rabeprazole (Pariet) - 10-20 mg / die una volta, 3 settimane;
  • Motilium - 3-4 settimane (ripetere il corso dopo 2 settimane);
  • Gaviscon (Gaviscon-forte), 5,0 x 3 volte al giorno, dopo i pasti - 3 settimane o Fosfalugel, 2-3 settimane (dopo l'interruzione dei farmaci antisecretori).

4. GERD con esofagite da reflusso III-IV grado:

a) farmaci antisecretori: PPI;

c) farmaci antireflusso (alginati - Gaviscon). Un esempio di un programma di trattamento di base:

Nexium - 10 mg / die una volta, 8 settimane (vedere dosaggi correlati all'età) o rabeprazole (Pariet) - 10-20 mg / die una volta, 3 settimane;

corso totale (principale più supporto) - 8 settimane;

  • Motilium, 3-4 settimane (corso ripetuto dopo 2 settimane);
  • Gaviscon (Gaviscon-forte), 5,0 x 3 volte al giorno, dopo i pasti, 3 settimane;
  • Phosphalugel, 3-4 settimane (dopo l'interruzione dei farmaci antisecretori).

Programma di trattamento esofageo di Barrett basato sui principi enunciati nella sottosezione "Trattamento dell'esofagite da reflusso III-IV grado".

Date le informazioni contrastanti sulla relazione tra HP e GERD nei bambini, la decisione sulla terapia anti-Helicobacter nei pazienti HP-positivi viene presa rigorosamente individualmente.

Tenendo conto dell'importanza dello stato del sistema nervoso, il dipartimento autonomo nella genesi della GER, la nomina di una terapia complessa, tenendo conto di tutti i legami della patogenesi della GERD, è patogeneticamente giustificata, tra cui:

  • farmaci vasoattivi (Cavinton, Vinpocetine, Cinnarizine, ecc.);
  • Farmaci nootropici (Pantogam, Nootropil, ecc.);
  • farmaci di azione complessa (Instenon, Phenibut, Glycine, ecc.).

La necessità di collegare un programma di trattamento neurologico, il dosaggio dei farmaci e la durata dei corsi di trattamento sono risolti insieme ai neurologi.

Il terzo componente del programma di trattamento completo è l'uso di tecniche fisioterapiche volte a correggere la compromissione motoria stimolando i muscoli lisci dell'esofago (forfora SMT con cerucale nella regione epigastrica) e lo squilibrio autonomo migliorando l'emodinamica cerebrale e spinale (DMV nella zona del collare, "elettrosleep") ) La medicina di erbe e la balneoterapia possono anche essere usate molto attivamente..

Si raccomandano i seguenti addebiti:

  • erba celidonia - 10,0; erba di achillea - 20,0; fiori di camomilla per farmacia - 20,0; Erba di iperico - 20.0. Prendi 1-2 bicchieri al giorno;
  • camomilla di farmacia - 5.0; fiori con medicinali - 20,0; lascia la madre e la matrigna - 20.0. L'infusione richiede 1 cucchiaio 3-4 volte al giorno per 15-20 minuti prima di mangiare;
  • camomilla di farmacia - 5.0; Erba di iperico - 20,0; grandi foglie di piantaggine - 20.0. L'infusione richiede 1 cucchiaio 3-4 volte al giorno per 15-20 minuti prima dei pasti.

Delle acque minerali, sono preferibili acque alcaline a bassa mineralizzazione, come Ekaterinofskaya, Borjomi, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, ecc., Che sono prescritte in una forma calda e degassata 30-40 minuti prima dei pasti per 4 settimane, sono preferibili. Dopo aver assunto acqua minerale, si consiglia al paziente di sdraiarsi, il che garantisce un contatto più lungo dell'acqua con la mucosa gastrica; per migliorare l'effetto terapeutico, si consiglia di portare l'acqua minerale in posizione supina attraverso un tubo.

Ai bambini con MRGE durante la remissione è raccomandato il trattamento resort-sanatorio nei sanatori del profilo gastrointestinale. I sanatori specializzati sono i più indicati per tali pazienti: "Dune" nella regione di Leningrado, sanatori a Kislovodsk, Pyatigorsk, Essentuki, ecc..

Le indicazioni per la correzione chirurgica per GERD in forma generale possono essere presentate come segue.

  • Gravi sintomi di MRGE, che riducono significativamente la qualità della vita del paziente, nonostante i ripetuti cicli di terapia antireflusso con farmaci.
  • Patologia respiratoria associata a GER ricorrente.
  • Quadro endoscopico di lunga durata dell'esofagite da reflusso di III-IV grado sullo sfondo di cicli ripetuti di terapia.
  • Complicanze della MRGE (sanguinamento, stenosi, esofago di Barrett).
  • La combinazione di GERD con SGPOD.

Molto spesso, i bambini usano la fundoplicatio di Nissen, meno comunemente operazioni di Tal, Doura e Tope. Negli ultimi anni è stata introdotta attivamente la fundoplicazione laparoscopica..

Le problematiche dell'esame clinico della MRGE nella pratica pediatrica non sono completamente sviluppate. Va tenuto presente che la MRGE è una malattia cronica recidivante, che implica la necessità di un pediatra o gastroenterologo di monitorare questo gruppo di bambini prima di trasferirli in una rete per adulti. L'osservazione viene effettuata da un pediatra locale, un gastroenterologo presso un policlinico o un gastroenterologo regionale. Secondo le indicazioni - consultazioni dei seguenti specialisti: cardiologo, pneumologo, medico ORL, dentista, ortopedico.

La frequenza degli esami è determinata da dati clinici ed endoscopici ed è almeno 2 volte l'anno.

La frequenza di FEGDS è determinata individualmente, in base all'anamnesi clinica e medica, ai risultati, ai precedenti esami endoscopici e alla durata della remissione clinica:

  • con una forma endoscopicamente negativa di MRGE, l'endoscopia è indicata solo durante un'esacerbazione della malattia o quando trasferita a una rete adulta;
  • con esofagite da reflusso di primo grado, l'endoscopia è indicata una volta all'anno e con esacerbazione della malattia o quando trasferito a una rete adulta;
  • con GERD e / o esofagite da reflusso di II-III grado, l'endoscopia è indicata 1-2 volte l'anno o con esacerbazione della malattia, nonché quando trasferita a una rete adulta;
  • con GERD con esofagite da reflusso di grado IV (ulcera esofagea, esofago di Barrett), l'endoscopia è indicata 2-3 volte l'anno nel primo anno di osservazione e 1 volta in 2-3 anni (a condizione che si raggiunga la remissione clinica della malattia) negli anni successivi di osservazione.

L'esame ripetuto della funzione secretoria dello stomaco (pHmetro), di regola, non viene mostrato, ad eccezione dei casi di un livello inizialmente ridotto della funzione di formazione degli acidi dello stomaco.

La necessità e la tempistica del monitoraggio giornaliero ripetuto del pH sono determinate individualmente.

La nomina di farmaci antiacidi, antisecretori, procinetici, ecc. durante la remissione clinica e morfologica persistente, di regola, non mostrato.

Forse la nomina della terapia farmacologica (antiacidi, procinetici, farmaci per il trattamento dell'esofagite da reflusso - Gaviscon) "su richiesta".

Con esofagite di III-IV grado, una somministrazione prolungata di terapia antisecretoria (Nexium) è indicata per un periodo di 1-3 mesi a dosi di mantenimento.

Come terapia anti-recidiva, possono essere considerati i corsi autunno-primavera di fito- terapia vitaminica e balneoterapia.

Dato che la MRGE (esofagite) procede spesso sullo sfondo della gastroduodenite cronica, il programma di monitoraggio per tali bambini dovrebbe tenere conto dei principali canoni dell'esame medico dei bambini con patologia dello stomaco e del duodeno.

Educazione fisica: la terapia fisica è consigliata nella fase di remissione clinica endoscopica incompleta e l'educazione fisica nel gruppo preparatorio nella fase di remissione clinica completa endoscopica.

Vaccinazioni preventive. La questione delle vaccinazioni preventive in diversi periodi della malattia viene decisa in base alla situazione epidemica e in consultazione con l'immunologo.

raccomandazioniCommenti
Dormire con l'estremità della testa sollevata del letto di almeno 15 cmRiduce la durata dell'acidificazione dell'esofago
Restrizioni alimentari:
  • ridurre il contenuto di grassi (panna, burro, pesce azzurro, maiale, oca, anatra, agnello, torte)
I grassi riducono la pressione NPS